全量抗凝联合扩容治疗急性进展性脑梗死疗效观察

郑建新 柴艳萍 孙顺成

漯河医学高等专科学校第二附属医院神经内科 漯河 462300

急 性 进 展 性 脑 梗 死 （acute progressive cerebral infarction，APCI）是指急性脑梗死发生后的一段时间内，神经功能损害仍进行性加重的过程，进展的时间从发病后数小时到十数天不等。APCI发病率占缺血性卒中的30%左右，具有较高的致死率与致残率，故采取有效的措施阻止病情进展对改善预后有重要临床意义。我们采用低分子肝素钙针联合低分子右旋糖酐针治疗急性进展性脑梗死，收到较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2009－01－2012－02我院神经内科APCI患者120例。入选标准［1］：（1）符合1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI证实为脑梗死，分别于入院时、病情进展后采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评价神经功能，评分下降2分以上者［2］；（2）发病时间6～72 h，病情进行性加重；（3）发病年龄＜80岁。排除标准：（1）昏迷或大面积脑梗死、脑出血者；（2）近期有消化道出血或其他系统出血倾向者；（3）近期使用抗凝剂且凝血指标异常者；（4）血小板＜80万／mm3；（5）严重全身性疾病；（6）严重高血压患者，收缩压＞200mmHg，舒张压＞110mmHg。

1.2方法将120例患者随机分为对照组40例，男22例，女18例；发病年龄60～79岁，平均71.2岁。治疗组40例，男23例，女17例；发病年龄61～79岁。抗凝组40例，男22例，女18例；发病年龄61～78岁，平均70.0岁。3组年龄、病程、病情轻重、伴发疾病、神经功能缺损方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组给予活血改善循环、抗血小板、清除自由基、对症支持治疗；抗凝组在对照组的基础上加用低分子肝素钙（天津红日，H20020470）6000U，皮下注射，2次／d，共14d；治疗组在抗凝组的基础上加用低分子右旋糖苷（石家庄四药，H13022484）500mL静滴，1次／d，连用14 d。治疗期间注意调整血压、血糖、调脂及监测凝血功能。

1.3疗效评定根据全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准［3］进行疗效评定。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，病残程度为0级；显效：主要症状与体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级：好转：症状与体征明显好转，功能缺损评减少8～20分；无效：指用药前后无明显好转，功能评分减少不足8分或增加者；死亡。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料进行χ2分析。

2 结果

2.1 3组治疗前后神经功能缺损评分及疗效评定治疗后7d、14d抗凝组与对照组、治疗组与抗凝组比较神经功能缺损评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

表1 各组治疗前后神经功能缺损评分（s）

表1 各组治疗前后神经功能缺损评分（s）

抗凝组与对照组比较，△P＜0.05；治疗组与抗凝组比较，＊P＜0.01

14d对照组组别 n 治疗前 治疗后7d 治疗后40 25.32±5.11 21.41±4.08 15.27±5.68抗凝组 40 25.61±4.88 18.45±5.17△ 11.66±3.75△治疗组 40 26.01±5.23 14.51±3.78＊ 8.68±3.31＊

2.2 3组治疗后21d疗效比较对照组显效率（基本痊愈＋显效）45.0%，总有效率（基本痊愈＋显效＋好转）77.5%；而抗凝组显效率65.0%，总有效率87.5%；治疗组显效率75.0%，总有效率95.0%，治疗组治疗效果均显著高于抗凝组、对照组（P＜0.05或P＜0.01）。抗凝组治疗效果亦显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组治疗21d后疗效比较 ［n（%）］

2.3不良反应抗凝组2例患者出现皮下瘀斑，未做特殊处理自行好转；治疗组2例输注低分子右旋糖苷时出现心悸，减慢滴速症状缓解。治疗组、抗凝组均未出现颅内出血、消化道出血、牙龈出血等严重不良反应。

3 讨论

目前国内外对急性脑梗死的超早期溶栓等治疗研究较多，而对APCI研究缺乏系统、安全、有效的治疗手段。APCI的确切病因和发病机制目前尚无定论，研究表明［4］，导致APCI的血流动力学机制主要是血栓蔓延、脑灌注压降低及血液流变学异常。此外，兴奋性氨基酸的毒性作用、自由基损伤、炎性介质等多种分子和细胞机制参与的延迟性细胞死亡和凋亡、高血糖、严重感染、高D－D二聚体水平等生化因素在病情的进展中也起重要作用。因此，APCI的治疗需通过综合的方法来解决。

低分子肝素抗Xa、抗Ⅱa，较普通肝素不良反应少，因其较好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越来越广泛地应用于缺血性脑梗死的治疗。低分子肝素具有下列特点［5］：（1）抗因子Xa活性强，而抗凝血酶活性差，出血不良反应小；（2）有促进纤溶作用，还可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂，抗栓作用强；（3）增加血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和功能，且不良反应小，但在应用时需监测凝血指标，防止出血。研究表明，在血流量不足的情况下，因药物不能达到缺血区域，达不到有效治疗浓度，其他治疗措施如改变凝血状态、使用神经保护药并无明显益处，通过静脉内输注扩充血容量药物增加血流量可改善病情［6］。低分子右旋糖酐能提高血浆胶渗压，增加血容量，升高和维持血压，改善脑灌注，还具有降低血液黏稠度，改善微循环，稀释凝血因子，防止血小板和红细胞聚集，抑制血小板的释放，产生抗凝血、抗血小板作用，从而达到防止血栓形成，阻止形成的血栓扩大的目的［7］。且具有价格低廉、疗效显著、不良反应小等优点。

本研究表明，低分子肝素钙全程抗凝联合低分子右旋糖苷扩容治疗急性进展性脑梗死，显著改善了患者的神经功能，其显效率及总有效率明显高于单纯使用抗凝组与对照组，说明两种药物联合应用治疗具有协同作用，作用于梗死进展的不同环节，提高了疗效且安全性较高，值得临床推广应用。

［1］中华神经科学会，中华神经外科学会 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［2］Vila N，Castillo J，Davalos A，et al.Levels of anti－inflammatory cytokines and neurological worsening in acute ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34（3）：671－675.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会 .脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［4］林晓东，赵丽 .急性进展性脑梗死的研究进展［J］.中华临床医师杂志（电子版），2007，1（3）：215－216.

［5］黄丹丹，邓耀芳，黄汉宁，等 .硫酸氢氯吡格雷与低分子肝素钠联合治疗急性进展性脑梗死的临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（1）：24－26.

［6］Barber M，Wright F，Stott DJ，et al.Predictors of early neurological deterioration after ischaemic stroke：a case－control study［J］.Gerontology，2004，50 （2）：102－109.

［7］杨林爱，史志刚 .夜间静脉输注低分子右旋糖酐联合奥扎格雷钠治疗进展性脑梗死疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（6）：755－756.