小儿双侧支气管异物的治疗

王中亮，胡 健，常玲美△，李孝丰，徐 丽，马 伟

(1.江苏省苏北人民医院暨扬州大学医学院附属医院耳鼻咽喉－头颈外科，江苏 扬州 225001;2.四川省川东监狱医院，四川 大竹 635100)

小儿支气管异物是耳鼻咽喉－头颈外科常见的急危重症，双侧异物比较少见，若伴有纵隔气肿、心力衰竭等严重并发症，随时可引起生命危险，因此及时取出异物是唯一的治疗方法。本文总结2003年5月至2012年5月小儿双侧支气管异物伴较严重并发症患儿5例，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

5例均为2003年5月至2012年5月住院的小儿双侧支气管异物患儿，男3例，女2例，年龄6个月～3岁，病史6 h～3 d。其中气管异物伴深II度呼吸困难1例，纵隔气肿2例，气胸、纵隔气肿1例。5例患儿伴有不同程度肺炎、局部肺不张或肺气肿，1例患儿有2种合并症(气胸、纵隔气肿)同时存在。呼吸困难的程度因异物种类、部位、时间及合并症的不同而各异。吸入异物种类以花生米居多，共4例(图1)，葵花子及葵花壳1例。

1.2 手术方法

所有患儿均经静脉复合麻醉。待麻醉生效后，2例在无高频氧通气条件下进行手术;3例在高频氧通气条件下进行手术［1］。手术在直接喉镜引导下，选择合适的支气管镜，在严密的血氧饱和度监视下，取除异物;对有较严重并发症的患儿，术前进行相应的处理，以保证手术安全进行。

2 结果

所有患儿经一次手术取出异物后均治愈，无任何并发症发生。其中1例9月大的患儿经8次放置支气管镜从双侧支气管取出8粒碎花生粒。

3 讨论

3.1 双侧支气管异物的诊断

小儿支气管异物，根据明确的异物吸入史及影像学检查结合肺部听诊，诊断并不困难［2－3］。但由于异物阻塞的程度不同，使X线提示病变侧与肺部听诊判断并不完全一致时，应高度怀疑为双侧支气管异物。因此在临床上对双侧支气管异物的准确诊断有时有一定误差。近几年我们采用螺旋CT仿真内镜检查，较大异物可以直接显示，气道内结节或支气管阻塞均提示气管内占位病变，对判断异物的多少及部位有诊断价值［4－5］。术前正确判断双侧异物，对手术的安全有效进行非常重要。

3.2 对伴较严重并发症的处理

双侧支气管异物若伴较严重的并发症，则有生命危险，需立即处理。但若不考虑全身状况急于钳取异物，则可能导致严重后果［6－10］。

3.3 手术技巧及术中需注意的问题

小儿双侧支气管异物死亡率可高达6%［11］，大多数是因抢救不及时所致，部分因术中操作不当或术后并发症引起。术中应首先取出病变较轻侧的异物，保证生命体征的稳定性，确认一侧完全取出后，再行对侧的手术。

避免术中死亡的重要因素是保持血氧饱和度(SpO2)在85%以上。有条件可以给予高频氧通气，可以维持吸入气体有高浓度氧，有助于氧分压的维持。如果术中血氧饱和度持续下降低至85%，应注意是否因器械操作刺激引起支气管痉挛或因镜端位于病变侧，供氧不足所致，需退镜至总气道或用面罩吸氧，待改善后再进行操作;若停止操作仍有SpO2的持续下降，在排除是心衰引起的情况下，应尽快操作，保证一侧的肺功能恢复。另外，需注意麻醉深度，麻醉过浅易导致喉或支气管痉挛，也是导致SpO2突然下降的原因。

选择合适的支气管镜亦很重要，原则上根据患儿的年龄选择尽可能大的支气管镜，这样有利于手术视野的暴露以及异物的取出。

手术医师的经验以及和麻醉医师的配合在手术中也十分重要。特别是在没有高频氧通气的情况下，医师的经验与技术尤为重要。

总之，患儿双侧支气管异物在术前予以及时诊断，尽早取出异物，对防止窒息以及其它并发症的发生极为重要，同时对减少术后并发症提高治愈率有重要意义。对伴有严重合并症者，掌握好手术时机，术前给予适当处理是降低手术死亡率的关键。

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