拇外翻术后转移性跖痛症的研究进展

胡海威等

[摘要]拇外翻术后少数患者易发生转移性跖痛症，严重影响患者工作和生活质量。熟悉并了解其发病机制和治疗方法对于转移性跖痛症的临床预防、治疗及康复均具有十分重要的指导意义。目前临床上除保守治疗外，主要采用手术治疗的方法。但因各家学术观点不同，给临床医生在选择治疗法则及术式上造成诸多困难。本文综合了国内外当前主要学术流派的观点及看法，并简要评价，针对其常见发病机制及治疗方法进行综述。

[关键词]拇外翻术；转移性跖痛症；手术治疗

[中图分类号]R682 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2012）23-41-04

拇外翻是足踝外科常见疾病之一，除了保守治疗外，许多患者接受手术治疗，但是术后出现转移性跖痛症却常成为患者复诊的主要原因之一[1]。尽管有许多手术被设计出来治疗跖痛症，无论是在跖骨基底、跖骨干部或是跖骨远端截骨，其目的只有一个，尽可能减轻相应跖骨头下压力从而减轻局部疼痛，同时要保证邻近跖骨头下的负荷在正常范围以内[2]。但此类手术存在一定的不足，术中具体跖骨短缩量，跖骨截骨远端移位的量仍没有一个准确的参考，如果采取了不合适的手术干预，又有可能导致相邻跖骨负荷加大，引起新的继发转移性跖痛症。因此有必要对拇外翻术后转移性跖痛症的病机及治疗有全面的了解，才能在术前做出适合而全面的考虑，制定最佳手术方案。

1拇外翻术后转移性跖痛症的病机

首先从拇外翻手术矫正拇外翻畸形的机制谈起。拇外翻畸形，不是单一平面的畸形，它是复合畸形。在水平面上，存在拇趾呈外展，跖骨内收畸形，这其中包括骨性结构异常，如第一跖骨远端关节角异常，趾间关节角异常，跖趾关节角异常，第一、二跖骨角异常畸形；矢状面上第一跖骨列异常松驰，第一跖骨头向背侧移位；冠状面上拇趾呈旋前。目前有大约200多种

拇外翻手术方式，可见情况之复杂。拇外翻的手术治疗大致分为4大类：（1）软组织手术，代表手术为拇囊切除术、内收肌松解术、Mcbride手术；（2）骨组织手术，其包括第一跖骨远端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（Scarf、改良Luddloff）、第一跖骨基底截骨（楔形截骨，新月形截骨）、第一跖楔关节融合术（Lapidus）、拇趾近节趾骨截骨术（Akin）、趾间关节成形术；（3）组合手术；（4）关节置换术[3]。立足于术前全面、详细的查体，细致的足部X线片观察，选择合适的手术方法是手术后不出现转移性跖痛症的关键。

1.1第一跖骨长度异常

拇外翻畸形主要存在第一跖列的畸形，而大多数拇外翻手术是在（针对）第一跖骨进行（手术）操作，因此跖骨的长度会因截骨角度及截骨工具的变化而变化（截骨量的多少而改变）。正常人的第一跖骨长度是相对完美的，对行进过程中前足推进十分重要。常见的问题是术后第一跖骨过度短缩。适当短缩对拇外翻手术有利，它可以减少关节内容量，缓解关节内挛缩，但短缩过多，对足的静力及动力平衡会造成很大影响：（1）对足静力平衡的影响：足的特定骨性解剖形态形成足的横弓与纵弓，以维持足的静力平衡。即第一、五跖骨头和跟骨最低点，三点划线形成一个三角形，三角形任何一条边线的改变，皆会改变三角的形态。而第一跖骨短缩，势必使三角形的边线长度改变，从而破坏了足的静力平衡。另外，第一、五跖骨头是维持足横弓的主要骨性结构，第一跖骨短缩和位置改变会使横弓角度随之变化，同样影响足的静力平衡。（2）对足动力平衡的影响：足的肌腱、肌肉、韧带及关节囊等软组织是维持足动力平衡的主要结构。当第一跖骨过度短缩后，跖趾关节的关节囊、内收肌、伸屈肌肌腱等结构的松弛，影响足的动力平衡。随之足弓的塌陷，拇趾屈伸肌力量下降，正常足趾推进期拇趾蹬地力减弱，而其他足趾屈肌代偿增加，引起锤状趾或爪形趾，近侧趾间关节背伸，压迫跖骨头向跖侧，引起局部胼胝体，最终引起疼痛。Wanivenhaus等[4]对135例采用Wilson截骨的拇外翻术后患者（240足）进行随访，随访（4.19±1.29）年。他们发现，第二跖骨头下疼痛与第一跖骨短缩呈明显的正相关，相似的结果也出现在第三、四跖骨头。KalmanToth等[5]应用改良Wilson截骨术治疗137例患者，术后平均随访4.1年，第一跖骨平均短缩3.8mm，他们也得出第一跖骨短缩度与第2～4趾转移性跖骨痛呈正相关。有关第一跖骨短缩限值，目前仍未有定论。到底短缩多少最为合适？KeoghP等[6]提出第一跖骨短缩最多不能超过4mm，否则第二跖骨头下会出现疼痛。而MannRA等[7]认为，第一跖骨短缩2～3mm就会潜在增加术后出现跖骨症的风险。除了相对长度之外，SchemitchE等[8]提出，因摄片时X线球管高度，投照方向不尽相同，所得X线片放大率就不一样。从不同放大率的X线片中测得第一、二跖骨绝对长度不可信，因此他采用第一、二跖骨绝对长度之比作为观察值，他的研究结果表明：若在此值小于0.825的群体中，50%的患者在第一跖骨短缩截骨术后出现第二跖骨头下疼痛。还有一种观点认为，除了短缩量要考虑之外，还要保持其他跖骨头处于“和谐”的位置。正常各跖骨头的位置，形成一抛物曲线（Maestro曲线）[9]。第二跖骨头中点至后足中点连线（距骨头最内侧与跟骰关节最外侧连线中点）是足部的轴线，从腓侧籽骨中心向足纵轴做一垂线，此线通过第四跖骨头中心，或中1/3。第一跖骨长度基本等长于第二跖骨，或不低于第二跖骨长度3mm。第三、四、五跖骨相对于第二跖骨的长度，分别为3、6、12mm，但可在此基础之上浮动20%。

1.2第一跖骨截骨远端向背侧移位

正常足在行走过程中，足的负重中心自足跟向前足转移，依次从第五跖骨头向第一跖骨头过渡，最后转移至拇趾尖，足趾推离结束。当拇外翻术后，第一跖骨短缩，远端会自然移向背侧近端。或由于患者过早负重，截骨远端向背侧移位，在此位置愈合。静态下，足会旋前状态，外侧跖骨尤其是第二、三跖骨因跖楔关节固定，而不得不负担过多的负荷。正常行走时，外侧跖骨头因最距地面低而优先负荷，而且第一跖骨头因相对移向背侧，外侧跖骨头负荷时相延长，此种状态的持续，渐会引起前足负荷过度，引起跖痛症。戴鹤玲等[10]对79足拇外翻微创术后胼胝痛的研究中，疼痛加重5足，其中4足第一跖骨头处于非跖屈跖移位；疼痛减轻74足，其中64足处于跖屈跖移位。可见术中和术后保持第一跖骨头跖移，对跖痛症的预防有着重要作用。陈晖等[11]采用Scarf截骨治疗中重度拇外翻患者25例，只有1例出现转移性跖骨痛，他分析主要因素和截骨不当引发的第一跖骨头上抬有关。

1.3第一跖楔关节异常活动

第一跖楔关节的活动包括上下、水平和旋转活动，而旋转活动度非常微弱，可忽略不计，水平活动度也较小。第一跖楔关节上下活动，即矢状面活动是第一跖楔关节主要的活动方向，其活动范围直接关系第一跖骨头负重和足横弓的形态。当第一跖楔关节活动异常增大时，负重后，因为第一跖骨向背侧移位，前足呈现旋前状态，而外侧跖骨，尤其是第二跖骨由于解剖因素决定不能同时向背侧移位，导致外侧负荷势必增大以致引起跖痛症。JustinGreisberg[12]研究了352例足踝疾病患者的第一跖列活动度，288例无跖痛症患者，64例跖痛症患者，跖痛症组第一跖列活动度及抬高程度较无跖痛组明显增高（P＜0.0002），跖痛组抬高5mm，总共上下活动为9mm。而无痛组抬高3mm，总共能上下活动7mm。第一跖骨抬升范围较整个关节活动对跖痛症的影响更大些。

国内桂鉴超等[13]做了一项研究表明：第一跖楔关节的活动范围与转移性跖骨头下疼痛相关（P＜0.01）。他主张对于第一跖楔关节活动度增大，同时有转移性跖骨头下疼痛、楔骨间隙分离、第一跖楔关节关节炎的患者，建议行Lapidus手术（跖楔关节融合术），否则容易复发转移性跖骨头下疼痛。

1.4次要跖趾关节畸形

拇外翻术后，尤其是当拇趾过短或是拇趾屈伸活动范围减少后，足趾因推离的需要，屈肌肌力代偿增大，足趾内外侧肌力平衡受到影响，最终会引起锤状趾、爪形趾、或槌状趾。另外跖趾关节半脱位及脱会引起跖骨头下的纤维脂肪垫随着跖板的移动而向远方移动，引起跖骨头下软组织的保护减少，增加了步态中跖骨头下的压力。而且，当跖板随着畸形滑向跖骨头前方时，与临近的跖板黏连，同时跖横韧带与跖筋膜的滑动，在跖骨头处产生强大的向下压力，将其称为“活塞效应”，更加重了跖骨头处的压力。跖骨头下压力增加，跖侧软组织磨损加大，受伤机率增加[14]。

2拇外翻术后转移性跖痛症的治疗

2.1保守治疗

保守治疗对于尚不严重的跖痛症疗效较佳，包括矫形鞋治疗、小腿肌肉锻炼、口服药物等。平日里患者可以选择穿着柔软且弹性较好的鞋子，在鞋内加衬前足跖骨垫或特制的足弓垫，可使前足及跖骨头处的应力平均再分布，来改善疼痛。足底胼胝体的局部磨除可减少难治性角化病跖侧压力，暂时缓解疼痛。小腿肌肉锻炼对维持或加强足弓的动态平衡有着重要的作用：腓肠肌或腓肠肌—比目鱼肌伸展活动，可延长小腿三头肌，从而降低前足应力。胫骨后肌、腓骨长肌功能锻炼，能增加足纵弓及横弓的维持力，避免足弓的塌陷。孙卫东等[15]对77例144足拇外翻患者术后进行康复疗法，通过对跖趾关节的主动和被动锻炼，局部手法松解等，恢复关节功能，减少了转移性跖骨头下疼痛等手术并发症的发生。理疗也是一种治疗方法，雷英等[16]通过温热疗法、电脑中频电疗，自我运动训练，日常活动功能锻炼指导治疗跖痛症，收到满意效果。

2.2手术治疗

当保守治疗无效后，可考虑行手术治疗。

2.2.1第一跖骨延长术主要针对拇外翻术后第一跖骨过度短缩患者，Dudkiewic[17]应用一次延长术对16例医源性跖骨短缩患者进行治疗，发现延长10mm时可以缓解所有患者产生的跖骨痛症状，当延长8mm时，只有50%得到缓解，他们认为延长超过8mm是能够实现的，而且可以取得良好效果。HurstJM等[18]应用Orthofix微型外固定支架延长术治疗第一跖骨短缩引起的医源性跖痛症，术后第一跖骨延长至与第二跖骨接近。第一跖骨与第二跖骨长度比由术前77.1%，变为术后93.8%。此种方法治疗的5例患者术后跖痛症状消失，并且无相关并发症出现（如骨折不愈合，畸形愈合，僵硬拇等）。Toth等[19]应用Wu氏截骨术治疗拇外翻，在第一跖骨颈处做一垂直于跖骨干的截骨，术中延长第一跖骨，平均延长0.3mm，他们发现第二、三跖骨痛与第一跖骨的延长呈负相关，第四、五跖骨未见类似结果。第二至五跖骨痛与HVA、IMA未发现相关性，同时他们认为第一跖骨延长可以预防转移性跖骨痛的发生。尽管第一跖骨延长术应用不如跖骨短缩常用，但以上的研究表明，在第一跖骨特别短时，增加第一跖骨长度可使塌陷的前足横弓得到改善，同时使塌陷的内侧纵弓有所恢复。第一跖骨头下的负荷增加，第二、三跖骨头下负荷相对减少，跖骨头下压力重新再分布，减少转移性跖痛症的发生概率。

2.2.2次要跖骨短缩术相对于第一跖骨延长术，次要跖骨短缩术更为大多数医生所接受。

2.2.2.1跖骨远端截骨目的在于抬高或是短缩跖骨，减少跖骨头向跖侧突出和疼痛。（1）Helal手术：颈部斜形截骨术，截骨后断端不做内固定，术后嘱患者下地行走，目的让截骨远端自行抬高至合适的位置自行愈合。此方法治疗跖痛症的确有其优势，但如不做内固定，患者早期下地行走，截骨断端的移位不可控制，因断折端不稳定，往往会导致骨折不愈合或残留的跖痛症，甚至因术后跖骨头过度抬高引起新的转移性跖痛症[20]。经皮微创跖骨颈截骨术，严格意义上说也是Helal手术的一种，截骨方向自远端背侧斜向近端跖侧，截骨后无需固定，术后早期下地负重，唯一不同于单纯的Helal手术，其微创截骨术，截骨要参考Leventin方程，如果第三跖骨头下疼痛，截骨需在第二至第四跖骨。如果是第四跖骨头下疼痛，可在第三、第四跖骨截骨。JESalinasGilabert等[21]应用微创跖骨颈截骨术治疗跖痛症患者37例，平均随访15个月，满意率93.2%，AOFAS评分平均91分，其中有5例患者跖痛复发，2例患者发现有转移性跖痛症。X线示跖骨短缩平均2.9mm，跖趾关节活动并无明显减少。（2）Weil手术：跖骨颈部截骨，通过控制截骨的厚度和跖骨头向近侧方向的滑移可有效达到短缩抬高跖骨头的目的。Weil截骨术可有效维持第二至五跖骨列曲线，以恢复跖骨相对长度，纠正跖趾关节脱位或半脱位，从而使前足应力均衡再分布。该术式对跖骨过长引起的跖痛症特别有效，有研究证实Weil手术后第二跖骨下方中立位时和足跟抬高时应力分别下降36%和65%[22-24]。薛剑锋等[25]使用Weil截骨术治疗拇外翻合并的跖痛症，跖骨短缩3～8mm，平均4.5mm，术后18足跖痛症状全部缓解，7例好转，所有患者日常生活正常。应用这项技术时应注意：①保持截骨平面和足底平行，否则有可能造成跖骨头的跖侧移位，影响术后疗效。②跖骨的短缩应根据患者术前的症状以及和相邻跖骨的相对长度关系来决定，原则上应注意跖骨头的排列曲线即第一跖骨和第二跖骨等长或第2跖骨稍长（＜2mm），第二至五跖骨长度依次递减。③可以根据实际情况使用厚锯片行截骨来防止过度跖移截骨远端的目的。④注意避免螺钉太长向下穿透跖骨头引起术后医源性跖痛。⑤固定跖骨头的螺钉进针点应避免过于靠近远端而影响关节活动，术中尽量保护跖骨头关节面和周围软组织，术后早期活动跖趾关节，以避免术后跖趾关节僵硬。Weil截骨术存在的缺点是：截骨术后，足内在肌平衡会因此关节瞬时转动中心向近侧移位，导致跖趾关节背伸，即飘浮趾[26-27]。

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（收稿日期：2012-11-14）