持续滴注灌洗+负压封闭引流治疗慢性骨髓炎的效果观察

舒荣兵 刘加钱 吕仁发 吴刚

负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术是德国Fleischman博士首创的，自裘华德教授于1994年引进中国以来，成功地将这一技术应用于Ⅲ度开放性骨折早期创面及开放性骨折合并感染创面[1]。王刚等[2]报道成功应用VSD技术治疗慢性骨髓炎取得较好的效果。慢性骨髓炎大多数是因急性骨髓炎治疗不彻底引起的，或系开放性骨折感染所致，或因开放性骨折放置内固定不当引起，在发病时机表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎是骨科常见病，病情复杂，病程长，反复发作，手术失败率高、感染复发率高，是骨科医师面临的难题之一。2006～2011年期间，对23例慢性骨髓炎患者进行手术及持续滴注灌洗+负压封闭引流治疗，疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，其中男15例，女8例；年龄17～65岁，平均35岁。其中股骨骨髓炎12例，胫骨8例，跟骨骨髓炎3例。23例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色球菌10例，绿脓杆菌5例，3例无细菌生长。

1.2 治疗方法 所有病例均行术前病灶细菌培养，选用敏感抗生素抗感染治疗。患者均在硬膜外或全身麻醉下行病灶清除术，术中彻底清除病灶，有内固定材料的一并取出，不留异物，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，彻底清除病灶后，所有病例均存在不同程度骨缺损，骨缺损建议行自体骨移植，异体骨可能加重感染或成为死骨。清创后松止血带创面止血，以防缓慢失血过多或引流管堵塞。需要骨折固定者采用外固定支架[3]。病灶清除后伤口上缘健康皮肤放置1根输液管或输血器，通过皮肤放入髓腔内或病灶区，远端剪数个孔。将VSD海绵放置在骨膜侧方，有限缝合筋膜，缝合皮肤，VSD引流管从缝合皮肤间隙出来。皮肤缺损行皮瓣转移，无条件行皮瓣转移者可在软组织处另外放置VSD海绵。清洁并用酒精擦干周围皮肤后用医用生物半透膜覆盖密封创面。开动负压吸引，打开加有抗生素液体滴注冲洗。见吸引出液体与滴注液体量相当时表明吸引管与滴注管相通。自手术结束至回病房过程中要关闭滴注冲洗并保持有效负压。回病房创面封闭后引流管连接中心负压持续吸引，无需再做其他处理，经常观察负压状况，如瘪陷的VSD恢复原状，或薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即查找贴膜缝隙，增加贴膜封闭。术后给与抗炎、营养支持等治疗，定期复查血常规及肝肾功能。术后10d内至少2次取引流液作细菌培养，临床中经常出现多次细菌培养阴性，但不能说明感染控制，要待引流液清亮，血常规正常，C反应蛋白正常后，停止滴注冲洗，2d后拆除VSD装置，骨缺损行带蒂肌瓣转移术填充髓腔后缝合皮肤或游离植皮。

2 结果

23例患者创面均愈合，持续负压吸引12～22d，随访1～2年，23例均愈合良好，无复发，复查X线示骨折愈合良好。见图1、图2。

图1 治疗前X线

图2 术后半年后X线

3 讨论

临床多有VSD治愈慢性骨髓炎报道，用VSD治疗骨髓炎主要是因为VSD有以下优点[4]：(1)该装置采用医用泡沫材料，引流通畅，充分保持创面清洁；(2)该装置采用持续负压封闭引流，创面深处、脓液及坏死组织随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收，为肉芽组织生长提供良好条件；(3)负压本身能加速病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进、刺激肉芽生长，加速创面愈合；(4)操作简便易行，对手术条件要求低；(5)负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行，透明的生物半透性薄膜可预防开放换药和引流可能招致的污染，有效避免交叉感染，也便于观察伤口或创面的具体情况；⑹显著减少换药次数，减轻患者痛苦，并减少工作量；⑺减少抗生素用量，避免毒副作用，且由于治疗周期缩短，降低了总的医疗费用。本研究应用持续滴注灌洗+负压封闭引流更有效治疗慢性骨髓炎，体会如下：(1)早期应用大剂量敏感抗生素是骨髓炎治疗的基础[5]，应用持续滴注灌洗可向创面内或骨髓腔滴注敏感抗生素，使局部药物浓度增高，有效杀死细菌。(2)滴注管可以放置创面较深的软组织内或骨髓腔内，使VSD吸引范围更广。(3)由于负压引流技术可较快促进肉芽组织生长，这些肉芽组织可对骨髓炎进行包裹，从而使VSD难以达到吸引作用，而滴注管内液体与VSD海绵内吸引管之间有不间断液体通过，使VSD吸引更通畅。(4)滴注液有稀释创面内的坏死组织，从而使坏死组织更容易被吸出。(5)单纯使用VSD，由于长时间负压吸引，4～5d后VSD海绵容易干瘪，持续滴注液体可避免VSD干瘪，保持VSD海绵柔软而富有弹性。

VSD仅是慢性骨髓炎治疗的一个环节，对于慢性骨髓炎，要进行彻底的病灶清除，合理应用抗生素，创面给予良好的软组织覆盖，骨缺损的合理修复，这是治疗的关键[6]。

总之，持续滴注灌洗+负压封闭引流治疗更能提高慢性骨髓炎的治愈率，是治疗慢性骨髓炎的一种安全、有效的方法。

[1]裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中国实用外科杂志,1998,18(4)：233-234.

[2]王刚,丁显君,黄宝莅.负压封闭引流治疗慢性骨髓炎30例疗效观察[J].感染、炎症、修复，2009，10（1）：51.

[3]谢春雷，陈孜，姚爱明，等.负压封闭引流（VSD）结合外固定支架在下肢开放性骨折合并软组织缺损治疗中的应用［J］.徐州医学院学报，2009,29(12)：837-839.

[4]赵敏，周江军，吕仁发，等.一期内固定联合负压封闭引流治疗严重软组织缺损的下肢开放性骨折[J].中国矫形外科杂志，2011,19(22)：1879-1882.

[5]Webb LX. New techniques in wound management：vacuum-assisted wound closure［J］. J Am Acad Orthop Surg,2002,10(5)：303-311.

[6]Parsons B, Strass E.Surgical management of chronic osteomyelitie[J].Ame J Surg，2004，188(Supply)：57-66.