麻醉快速诱导药物对颅内肿瘤患者颅内压和脑灌注压的影响

陈一丁，谭小红，王志仪，杜艺，唐育民

(四川省肿瘤医院麻醉科，四川 成都 610041)

开颅手术麻醉时必须保证血流动力学稳定和脑灌注充足，避免使用增加颅内压(ICP)的药物和操作。研究表明，全麻诱导期间显露声门及气管插管时，除引起交感肾上腺轴反应外，还可因应激而伴有ICP的升高［1］。因此，神经外科手术患者麻醉诱导期间，尤其是气管插管时，避免ICP升高尤为重要。良好的插管条件还应包括抑制插管引起的ICP波动。颅脑肿瘤患者由于颅内顺应性降低，术前多有ICP增高，因此，麻醉诱导中如何避免ICP进一步升高具有重要意义。

快速顺序插管(RSI)是指同时使用强效镇痛、镇静药物和神经肌肉阻滞剂以达到无意识和肌肉松弛状态，以利于气管内插管。阿片类药物能抑制气管插管应激反应，并能维持血流动力学稳定，因此常用于RSI。但有关阿片内药物对ICP影响的争论持续存在［2-7］。琥珀酰胆碱作为去极化神经肌肉阻滞剂具有起效快速、作用完全和恢复迅速的特点，已长期用作麻醉诱导药物，特别是用于困难气道气管插管的诱导。尽管传统观点认为，琥珀酰胆碱可引起ICP升高，但在颅内顺应性降低的情况下，对ICP的影响尚存争议［8-12］，也缺乏与其他快速起效神经肌肉阻滞剂，如罗库溴铵的比较性研究。

我们于2008年12月至2009年8月采用随机化比较方法，前瞻性地探讨了幕上肿瘤手术患者麻醉诱导期间，阿片类药物与快速起效的神经肌肉阻滞剂对ICP、脑灌注压(CPP)的影响，以期为ICP增高患者手术麻醉诱导时的药物选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择我院拟在全身麻醉下行颅内幕上占位病灶切除术的患者40例。所有患者均符合以下条件:(1)颅内幕上占位病灶经头颅CT或MRI证实，拟择期在全麻下行开颅占位病灶切除术，且脑脊液循环通路无梗阻;(2)无脑疝征象;(3)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无严重心、肝、肾、呼吸及凝血功能损害;(4)术前生命体征平稳，无血流动力学紊乱。本研究已经本院伦理委员会批准，患者家属或患者均签署知情同意书。术前所有患者均同意进行各项临床操作和指标观察。

患者如有下列一项则排除本研究:(1)试验操作或监测不成功，如单次气管插管尝试失败、ICP监测置管失败、导管阻塞、中心静脉穿刺失败等;(2)试验过程中出现严重血流动力学异常，如严重高血压、心脏停搏等;(3)研究过程中出现严重并发症，如恶性高热、药物过敏、支气管哮喘、严重心率失常等。

1.2 研究分组

根据麻醉诱导中使用的不同阿片类药物和神经肌肉阻滞剂，将患者随机分为以下4组，每组10例:(1)芬太尼+罗库溴铵组(FR组);(2)芬太尼+琥珀酰胆碱组(FS组);(3)舒芬太尼+罗库溴铵组(SR组);(4)舒芬太尼+琥珀酰胆碱组(SS组)。

1.3 监测指标

患者入手术室后首先行腰3～4椎间隙穿刺置管，建立ICP监测［结合以往文献报道，我们认为腰段脑脊液压(CSFP)与ICP相等］。术前行影像学检查排除任何可能存在的脑脊液循环梗阻性病变。监测前抬高患者头部若出现CSFP升高，则提示脑脊液循环通路畅通，以确保获得满意的CSFP波形。同时，将呼吸末CO2(EtCO2)、气道峰压(Pmax)以及中心静脉压(CVP)控制在试验设计的范围内。尽量避免声音、触动等外界刺激以及进行气管内吸痰。

所有患者术前及术中均连续监测心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，并经桡动脉穿刺连续监测平均动脉压(MAP)。并通过MAP和ICP关系计算出脑灌注压(CPP)，即CPP=MAP-ICP。麻醉插管后，连续监测CVP。

于患者清醒、平静状态下记录HR、MAP、ICP和CPP，并于插管后即刻、机械通气后5 min、机械通气后15 min、切皮前、切皮后、开骨瓣后和开硬脑膜后7个时点记录:HR、MAP、ICP、CVP、EtCO2、Pmax，和 CPP。

1.4 麻醉方法

采用快速诱导气管插管，按顺序静脉推注麻醉诱导药物。芬太尼+罗库溴铵组(FR组)给予芬太尼2 μg·kg－1+ 咪达唑仑 0.1 mg·kg－1，异丙酚 2 mg·kg－1，罗库溴铵 0.6 mg·kg－1。芬太尼 + 琥珀酰胆碱组(FS 组)给予舒芬太尼 1 μg·kg－1+ 咪达唑仑 0.1 mg·kg－1，异丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰胆碱2 mg·kg－1。舒芬太尼+罗库溴铵组(SR组)给予芬太尼2 μg·kg－1+咪达唑仑 0.1 mg·kg－1，异丙酚 2 mg·kg－1，罗库溴铵0.6 mg·kg－1。舒芬太尼 +琥珀酰胆碱组(SS组)给予舒芬太尼 1μg·kg－1+ 咪达唑仑 0.1 mg·kg－1，异丙酚2 mg·kg－1，琥珀酰胆碱 2 mg·kg－1。

所有患者均由同一有经验的麻醉医师在直接喉镜暴露下行气管插管。予以静脉泵注异丙酚3～8 mg·kg－1·h－1，维持麻醉。插管成功后连接麻醉机行 CMV模式机械通气，呼吸频率(R)12～14次·min－1，潮气量(Vt)7～10 L·kg－1，控制 EtCO2在30 ～35 mmHg水平(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0医学统计软件包进行统计分析，数据以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料

40例患者中男20例，女18例，年龄18～73岁，平均(47.77 ±14.67)岁，体重40 ～101 kg，平均(61.31 ±12.09)kg。FS组中1例因腰段蛛网膜下腔导管阻塞退出，SS组中1例因术中改变术式未开颅退出。所有患者在药物使用过程中均未出现恶性高热、严重心率失常等严重并发症。各组间年龄、体重差异无统计学意义。

2.2 各组诱导前、后ICP比较

见表1。

表1 麻醉诱导后ICP比较Tab 1 The comparison of ICP after anesthesia induction

诱导前各组ICP均轻度高于正常值，且各组间差异无统计学意义。在诱导插管后，各组ICP均逐渐升高，与诱导前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);切皮前、后ICP开始下降，在开骨瓣或开硬脑膜后ICP降至诱导前水平，其中FR、FS和SR组在开硬脑膜后降至显著低于诱导前水平。在试验观察各个时点，各组ICP间比较差异均无统计学意义。

2.3 各组诱导前后CPP比较

见表2。

表2 麻醉诱导后CPP比较Tab 2 The comparison of CPP after anesthesia induction

在麻醉诱导前，各组间CPP差异无统计学意义。使用芬太尼诱导的FR和FS组，插管后短期CPP维持在诱导前水平，直至插管后15 min CPP才显著低于诱导前，并在切皮后恢复接近诱导前水平。而使用舒芬太尼诱导的SR和SS组，插管后5 min内即出现CPP显著低于诱导前，并在观察各时点持续显著低于诱导前水平。使用舒芬太尼和琥珀酰胆碱麻醉诱导的SS组与FR、FS和SR 3组比较，在诱导插管后即刻至15 min时间段CPP均显著降低。

2.4 EtCO2、Pmax 和 CVP

在试验中控制EtCO2在30～35 mmHg之间，各组间各时点差异无统计学意义。在试验中控制Pmax在10～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之间，各组间各时点差异亦无统计学意义。CVP略高于正常值，但维持在稳定水平。

3 讨 论

虽然多种麻醉药物已被用于颅脑外科手术，但临床上对麻醉药物引起ICP增高仍存在顾虑［13］。同时，复合麻醉中几种药物的同时应用，使得评判某种药物对患者的影响具有一定的复杂性。

本研究结果显示，各组患者术前ICP都略高于正常值，这与其他研究中观察结果一致。诱导前各组间ICP无显著性差异，使得诱导后各组间各时点ICP具有可比性。研究中我们发现，各组麻醉诱导后ICP均显著性增高，且逐渐升高至开颅后，但各组间差异并无统计学意义。由于ICP升高持续超过20 min以上，因此这一效应显然不能单纯用气管内插管这一短暂的一过性刺激来解释。有研究表明，异丙酚和过度通气都有明显地降低ICP的作用，并且两者具有叠加效应［14］。因此，本研究中有关阿片类药物、神经肌肉松弛剂对ICP影响的观察是在异丙酚和过度通气降低ICP的背景下进行的，但是在麻醉诱导后仍然观察到各组ICP均显著升高，提示研究中各种组合的诱导药物均有升高ICP的作用。

有关阿片类药物对ICP的影响一直存在争论。大多数关于正常动物的实验报道指出阿片类药物不升高ICP［4-5］。然而对于颅脑外伤的患者多项研究发现，推注芬太尼［2］和舒芬太尼［2-3］均使 ICP显著升高，对于脑肿瘤者使用舒芬太尼和阿芬太尼ICP也显著升高［5］。但也有文献得出相反结果［6-7］，不同的物种、其他麻醉药物的干扰以及不同的ICP测量方法都可能显著影响研究结果。尽管如此，我们认为对于颅内顺应性降低的患者给予阿片类药物仍需采取谨慎态度，特别是对于已有ICP升高的患者。

1959年Halldin和Wahlin首次报道琥珀酰胆碱引起ICP 升高。Lanier等［15］和 Cotterill等［16］在动物实验中发现，给予琥珀酰胆碱后ICP立即增高。但对于颅内顺应性降低的情况下运用琥珀酰胆碱尚存争议，几项动物和人体研究报道，琥珀酰胆碱可以升高ICP［9-10］，然而另一些研究却发现，琥珀酰胆碱对ICP无显著性影响［11-12］。Meta分析中未发现确切证据表明琥珀酰胆碱升高颅脑外伤患者的ICP［8］。文献上关于琥珀酰胆碱针对ICP作用的矛盾结果可能与实验对象和实验设计的差异有关。因此，我们在严格控制患者条件、麻醉药物、通气、外界刺激等因素的情况下，比较了去极化肌松剂琥珀酰胆碱和非去极化肌松剂罗库溴铵对ICP的影响，发现两者在麻醉诱导后对ICP的影响并无显著性差异。没有证据表明罗库溴铵具有增高ICP的作用［19］，因此，通过上述分析我们认为，本研究中颅内顺应性降低的幕上肿瘤患者，在麻醉诱导后ICP升高与阿片类药物有关，而非快速起效神经肌肉阻滞剂(琥珀酰胆碱或罗库溴铵)所引起。这一结果也与于玲等［17］和 Kovarik等［18］对颅脑肿瘤和颅脑外伤患者应用琥珀酰胆碱所观察到的结果类似。

本研究中舒芬太尼降低CPP作用较芬太尼更为明显。由于脑灌注压CPP是通过MAP-ICP计算得出，这可能与诱导时使用的舒芬太尼等效剂量大于芬太尼，使得前者的心血管抑制作用更为明显有关。同时，使用舒芬太尼和琥珀酰胆碱诱导组，CPP在麻醉诱导后显著低于其余3组。这里可能存在某种机制，使得两种药物协同抑制心血管系统。尽管我们不能对其原因作出进一步解释，但提示我们在临床上同时使用舒芬太尼和琥珀酰胆碱进行麻醉诱导时可能会带来较为严重的CPP下降。

在本项前瞻性随机化试验中，我们发现:(1)各组在麻醉诱导后均出现ICP显著升高、CPP显著下降;(2)诱导剂量的琥珀酰胆碱和罗库溴铵对ICP的影响无显著性差异，麻醉诱导后ICP升高可能与阿片类药物的作用有关;(3)诱导剂量的舒芬太尼较芬太尼有更强的抑制循环效应，特别是同时使用舒芬太尼和琥珀酰胆碱，由于可能会引起脑灌注显著减少，故在颅脑外科麻醉中应谨慎使用。

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