无肝素透析的临床护理体会

2012-06-21王乐邹大林

中外医疗 2012年7期

关键词：透析器生理盐水管路

王乐邹大林

(1.贵阳市第五人民医院贵阳 550001; 2.贵州电力职工医院贵阳 550002)

1 临床资料

无肝素透析25例次,其中男性5例,女性7例,年龄18～72岁,平均44岁,均为慢性肾衰患者。月经期4例,眼底出血2例,牙龈出血3例,甲状旁腺手术2例,鼻腔出血1例,平均每例无肝素透析1～4次,静脉置管3例,内瘘穿刺9例。

2 方法

2.1 操作方法

先用生理盐水500mL排尽管道及透析器内气体,然后用肝素盐水(100mL含4mg肝素)500mL再次冲洗,肝素盐水剩200mL左右时,进行闭式循环20min,再接病人身上动脉管引血。上机前放掉管道肝素盐水,直到静脉管近接头端呈粉色再连接上机,设置参数。定容时将途中冲洗的生理盐水分次或一次加上去。透析液温度设置36.5～37℃,过低易发生凝血。在流量充足且病人耐受情况下设置血流速度250～300mL/min。遵医嘱每30分钟予生理盐水冲洗,了解透析器及管路凝血情况,依此通知医生调整冲水的量及频次。

2.2 观察患者透析器凝血程度(表1)

3 结果

透析器Ⅱ级凝血而静脉壶全凝1例,为颈静脉置管引血,流量不足,予更换静脉管,调整置管后透析完成。透析器Ⅰ级凝血3例次,静脉壶部分凝块但透析器仅数条纤维凝血5例次,其中1例见静脉壶下管壁上少许凝血,予更换静脉管防止血栓进入体内。透后病人未发生血栓栓塞性疾病及出血加重。

4 讨论

肝素为目前血透常用抗凝剂,在体内体外均有抗凝作用,但对活动性出血或出血倾向者禁忌,使用无肝素透析可避免出血的危险,但不能完全避免体外凝血,尤其是无贫血且高凝状态的患者仍有凝血的可能,大量纤维素附着透析膜影响溶质清除,透析效果降低,且使病人丢失血液,加重贫血,应用生理盐水冲洗,减少了血小板纤维蛋白的聚集。

表1 透析器凝血程度分级[2]

5 护理体会

5.1 选择合适的透析器

尽可能选择生物相容性好的合成膜,如聚丙烯晴膜,聚乙烯－乙烯醇膜透析器。尽量选用一次性透析器,以减少血小板纤维蛋白的附着。

5.2 充分预冲

安装管路时,先将动脉动管插入生理盐水瓶内,排除动脉管内气泡后,再与透析器动脉端相连,以减少进入透析器中的气泡(尤其是湿膜式透析器)。预冲时流量应调小,以100～180mL/min为宜,同时搓动并用手轻轻拍打透析器,较低的流速可使生理盐水充分浸透析器的外周部分,以排净纤维内气泡,必要时用止血钳轻轻间断夹住静脉管路,使透析器内压力增大[3]。但不宜夹闭过久,防止压力过大而发生破膜,密闭式循环时,应将流速调大300～350mL/min,使肝素盐水快速穿透纤维丝。

5.3 保证充足的血流量

内瘘穿刺者,在患者耐受的情况下,将血流量设为250～300mL/min,静脉置管病人应在确保管路通畅后再引血上机,透析中流量不够,出现管路抽吸,应及时调整置管方向,避免反复报警停泵而增加凝血机会,对发生失衡综合征风险大的患者,不宜行高流量透析,可考虑用膜面积小的透析器,或缩短透析时间。

5.4 有效的冲洗

为防止小的血凝块堵塞中空纤维及黏附在透析膜表面,每15～30分钟用生理盐水100～200mL冲洗。方法是在旁路状态,夹闭动脉引血端管路,从泵前补液管输入生理盐水,调小流量150mL/min左右,快速手拍搓动透析器及动脉管,由于每例次凝血均有静脉动壶出现凝块,当生理盐水冲至透析器下段呈粉色时,用注射器抽取20mL生理盐水从静脉壶缓慢注入,必要时重复,可有效减轻静脉动壶及滤网凝血。根据冲洗观察凝血情况,酌情增减冲水频次及量,将冲水量准确加入定容中去,对透析间期体重增长较多者应分次增加或先进行超滤,减轻水负荷再透析,防止超滤率过大使血流动力学改变的危险。

5.5 观察凝血征象

透析中加强巡视,观察透析器及管路中血液颜色变化,动静脉壶张力。若动静脉壶上出现泡沫,变硬,血液颜色变深,透析器出现黑色线条,说明有凝血可能。监测机器设置参数的变化,若静脉压逐渐上升,而跨膜压上升不明显,排除静脉穿刺处异常,则静脉壶凝血风险较大,予生理盐水冲洗静脉壶检查,若跨膜压升高较明显,应冲洗检查透析器,若两者逐渐增高,应考虑透析器及管路凝血风险,应及时冲洗,透析中应及时处理机器报警,防止过多停泵加重凝血,若需停泵较长时间处理应急状况时(如渗血、脱针、病人入厕等),应将管路迅速连接进行体外循环,若发现管路或动静脉壶附着血凝块,不可强力冲洗或敲打,防止血栓进入体内,必要时换管路、透析器或缩短透析时间,避免血液丢失。

5.6 在无肝素透析过程中,不应输入血液或脂肪乳剂、白蛋白,以免加重凝血的危险。

5.7 密切观察病情

每小时测量血压、脉博、呼吸等情况。因无肝素透析时流量较大,且加上途中生理盐水冲洗,超滤率增高,患者心输出量增加,注意有无心律失常,低血压发生,尤其年老、体弱、即往有心脏疾患者更应注意,透析中、透析后还要认真听取病人主诉,谨防发生血栓栓塞性疾病。如肢体麻木、疼痛、活动障碍、失语等,及时发现及时处理,观察原有出血情况有无好转,发现异常,及时通知医生处理。