胫腓骨骨折合并软组织损伤治疗临床分析

谭宇鸿 谢红波 唐颖

(湘潭县第一人民医院骨三科 湖南湘潭 411228)

胫腓骨是人体长管状骨中最常发生骨折的部分,在全身骨折中约占13.7%。且胫前皮肤较薄,血供较差,骨折后易并发感染,治疗较为棘手。胫腓骨骨折后进行适当有效的固定是促进骨折愈合和减少创面感染的重要手段。对于闭合性的胫骨骨折,髓内钉固定已经取代了外固定支架和钢板内固定,成为首选术试[1]。但对于开放性胫腓骨骨折合并软组织损伤的处理方式仍存在争议。我们总结了我院2004年4月至2011年5月收治的124例胫腓骨骨折合并软组织损伤的病例,并进行比较和分析,以探讨不同固定方式对胫腓骨骨折合并软组织损伤的疗效及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院收治的124例22～65岁的胫腓骨骨折合并软组织损伤病例,患者平均年龄34.1岁。致伤方式以车祸伤为主,占69.8%,其次为坠落伤,占16.8%,重压或爆炸等其他伤占13.4%。其中单臂外固定支架治疗组有48例,钢板内固定治疗组33例,非扩髓髓内钉组43例。各组患者一般资料、骨折部位及骨折类型(Gustilo分类标准)的构成[2],经统计学检验无差异(P<0.05),见表1。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均行急诊清创术,剔除骨骼创面的污物并清除所有异物及失活组织,清创固定术于伤后8h内完成。

1.2.1 单臂外固定支架组 对Gustilo I、II型骨折尽量一期缝合,采用闭合复位。对皮肤缺损较大的III型骨折可用凡士林纱布包裹,行二期皮瓣覆盖。固定术均在C型臂机监视下复位,在胫骨前内侧安装外固定支架,外侧固定针应远离骨折端。对严重粉碎性骨折及术后延迟愈合及骨不连患者,可取骼骨进行植骨,促进骨骼生长。

1.2.2 钢板外固定组 在C型臂机透视下复位满意后,将塑形后的AO钢板于胫骨前外侧置入。钢板两端至少采用3枚拉力螺钉固定于骨干。

1.2.3 非扩髓髓内钉组 在C臂机监视下复位,复位满意后采用8～9mm非扩髓髓内钉进行固定,同时静态锁定所有关节。

1.3 术后处理及随访

3组患者术后均常规静滴抗生素。嘱患者抬高患肢,并早期进行功能锻炼。对所有124例患者疗后每月随访1次并复查X线片。愈合标准为连续性骨痂生成并且骨折线消失。根据骨骼生长情况逐渐去除患肢负重,内固定以及外固定支架。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 13.0统计软件包。计数资料采用χ2检验,计量资料采用方差分析,等级资料多样本比较采用秩和Kruska-Wallis H检验。

2 结果

2.1 3种方法手术疗效比较

评定标准参照Johner-Wruh评分[3],124例病例均获得随访,平均时间8.3个月。总优良率为83.1%,各组优良率的差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

表1 124例胫腓骨骨折合并软组织损伤患者的临床资料

表2 胫腓骨骨折合并软组织损伤3种固定方式疗效比较

表3 胫腓骨骨折合并软组织损伤患者术后平均愈合时间及并发症的比较(±s)

表3 胫腓骨骨折合并软组织损伤患者术后平均愈合时间及并发症的比较(±s)

注:*P＜0.05

组别 骨折平均愈合时间(周)* 骨折延迟愈合及不连率(%)* 骨折感染率(%)单臂外固定支架组 31.2±2.1 26.5 6.9钢板内固定组 35.7±3.3 24.7 7.5非扩髓髓内钉组 21.6±2.4 11.9 8.1

2.2 愈合时间及术后并发症的比较

对比3组固定术可见非扩髓髓内钉组在平均愈合时间和骨折延迟愈合及不连率均明显优于外固定支架组和钢板内固定组,其差异具有统计学意义(P＜0.05)。而在骨折感染率的对比中,3组患者并无明显差异(P＞0.05),见表3。

3 讨论

单臂外固定支架治疗胫腓骨骨折手术时间短,尤其适用于骨质缺损严重,皮肤严重挫裂的患者,外固定有利于观察皮瓣愈合情况并便于伤口护理。但外固定支架支撑性较差,易造成骨折畸形愈合,且肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生率较高。

钢板内固定牢固可靠,对于开放性胫腓骨骨折中软组织挫伤不严重,骨块碎裂不大的患者可应用。但其手术切口大,骨膜剥离多,愈合不良,骨折畸形愈合可能性大,因此,应用此法应严格掌握适应证。胫腓骨骨折合并软组织损伤伤情复杂[4],极易发生伤口感染和软组织坏死,以往的观念认为髓内钉固定可能增加感染风险,因此,禁止用于开放性胫腓骨骨折的治疗。随着清创技术的发展和抗生素应用的普及,近年来,关于髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折合并软组织损伤的报道越来越多[5～6]。在本研究中,我们可见非扩髓髓内钉组在骨折平均愈合时间,骨折延迟愈合及不连率方面明显优于外固定支架组和钢板内固定组。这是由于髓内钉内固定牢固,能够更好的对骨折塑型,不需要依靠植骨等方法促进愈合。3组患者的术后感染率相当,并无明显统计学差异,可见,非扩髓髓内钉并未增加感染的概率。

总之,本研究显示,非扩髓髓内钉对胫腓骨骨折合并软组织损伤疗效确切,并具有术后愈合时间短、畸形愈合少等优点。因此,笔者认为,非扩髓髓内钉值得在胫腓骨骨折合并软组织损伤的病例中推广应用。

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