诺和锐®30临床使用河南专家建议

河南省诺和锐30专家建议组

我国最新的流行病学调查结果显示，在20岁以上的成年人中，糖尿病患病率为9.7%［1］。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上［2-3］，而且仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)达标(＜6.5%)［4］。2010 版的《中国 2 型糖尿病防治指南》指出，HbA1c不达标的患者应尽早起始胰岛素治疗。预混胰岛素市场占有率超过70%［5］。相比于预混人胰岛素，预混胰岛素类似物在有效控制血糖的同时还可降低重度低血糖的风险。诺和锐®30(门冬胰岛素注射液)为预混胰岛素类似物，含30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素。河南省的专科医生在预混胰岛素类似物的使用方面积累了丰富的经验，为此，河南省内分泌暨糖尿病学会组织多位专家经过多次研讨，编写了诺和锐®30的临床使用专家建议，旨在让诺和锐®30的临床使用更加规范，以便使更多的糖尿病患者获益。

1 诺和锐®30应用之前的注意事项

①阅读诺和锐®30说明书，使用时不应违背该药品说明书的要求。

②建议起始诺和锐®30治疗的患者住院治疗，门诊患者应在专业医师的指导下进行。

③推荐从小剂量起始治疗，稳步调整，尽量避免低血糖发生。

④在无急性并发症和应激的情况下，应先检测全天血糖谱，以便了解血糖变化规律。

⑤在伴发急性并发症和应激状况时，待病情稳定后方可转换为诺和锐®30治疗。

2 血糖等综合控制的目标

参考2010版的《中国2型糖尿病防治指南》制订血糖等综合控制目标。对于儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短、合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽，但应避免因过度放宽而出现急性高血糖相关的症状和并发症。

3 诺和锐®30的临床适应证［6］

①新诊断的T2DM的短期胰岛素强化治疗。

②不适合口服降糖药物治疗的患者。

③体型消瘦而且糖尿病分型困难的患者。

④在病程中出现明显体质量下降的患者。

⑤在口服降糖药联合治疗的基础上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑥其他胰岛素治疗3个月以上，HbA1c＞7.0%的患者。

⑦经过充分调整基础或预混人胰岛素的治疗，血糖仍未达标或反复出现低血糖的患者。

⑧胰岛素泵或基础-餐时强化治疗后，需要转换治疗方案的患者。

⑨1型糖尿病蜜月期阶段的患者。

4 诺和锐®30与口服药的联合应用

4.1 双胍类 无双胍类禁忌证的患者，建议联合二甲双胍治疗，尤其是体质指数(BMI)≥26 kg/m2或胰岛素剂量≥50 IU/d时。

4.2 糖苷酶抑制剂 使用诺和锐®30后，餐后血糖仍然较高时，可以联合应用。

4.3 噻唑烷二酮类 除强适应证外，不推荐联合应用。

4.4 磺酰脲类 不推荐与长效促泌剂联合应用。

4.5 格列奈类 可以酌情联合应用。

4.6 DPP-4抑制剂 可以酌情联合应用。

5 诺和锐®30的临床使用方案推荐

5.1 新诊断患者的诺和锐®30起始和强化治疗该方案适用于适应证中1～4类型的患者。起始总剂量应根据患者BMI不同而有所区别。若BMI＞25 kg/m2，建议以 0.4 ～ 0.5 IU/(kg·d)起始;若BMI≤25 kg/m2，以 0.2 ～0.4 IU/(kg·d)［7］起始。

5.2 口服降糖药治疗不达标的患者起始诺和锐®30治疗 口服降糖药物联合治疗3个月以上，HbA1c仍大于7.0%时，建议启动诺和锐®30治疗［6］。全天血糖仅有部分时段升高时，可以尝试诺和锐®30每日1次注射治疗。如对于以晚餐后及次晨空腹血糖升高为主的T2DM患者，可仅在晚餐前注射，推荐以 0.2 IU/(kg·d)起始［6，8］。

大部分患者需要每日2次注射诺和锐®30才能达到全天血糖的满意控制。对于门诊就医的T2DM患者，为了避免低血糖发生，推荐起始量为0.2 ～0.3 IU/(kg·d);对于住院的 T2DM 患者，推荐起始量为 0.4 ～0.6 IU/(kg·d)［6］，或根据空腹血糖(FBG)调整，FBG≤10 mmol/L时推荐起始量为0.4 IU/(kg·d)，FBG ＞10 mmol/L 时推荐起始量为 0.5 ～0.6 IU/(kg·d)。

5.3 预混人胰岛素30R转为诺和锐®30的治疗已使用预混人胰岛素30R，具有下列3种情况的T2DM患者，可以转换为诺和锐®30治疗:①餐后血糖或 HbA1c控制不佳［9-11］。②频繁出现重度和(或)夜间低血糖［9］。③要求注射时间更加灵活的患者［12］。

预混人胰岛素30R与诺和锐®30可以等剂量转换，但是此前经常出现低血糖的患者，转换时剂量应适当减少;对于全天胰岛素总剂量＞50 IU的患者，可以同时联合口服降糖药或改为每天3次注射诺和锐®30;若胰岛素剂量＞1 IU/(kg·d)，应检查原因，不可盲目增加剂量。

5.4 基础胰岛素治疗不达标时转为诺和锐®30治疗 经过基础胰岛素治疗HbA1c不达标的患者，具有下列情况时，可以转换为诺和锐®30治疗:①FBG达标但餐后血糖达标困难，反复发生低血糖而无法继续上调基础胰岛素剂量者。②基础胰岛素剂量已经超过 0.5 IU/(kg·d)者。

转换过程中，基础胰岛素可以等剂量转换为诺和锐®30［13］，每天2次。但是，对于每日总量＞30 IU的患者，建议早餐前注射剂量＜20 IU，晚餐前注射剂量＜16 IU。

5.5 胰岛素泵或基础-餐时方案转为诺和锐®30治疗 不接受长期使用胰岛素泵或基础-餐时治疗方案的患者，可以转换为诺和锐®30每天2或3次治疗。诺和锐®30日总剂量可以等于原方案治疗时全天胰岛素总剂量，但是，对于有低血糖倾向的患者，总剂量应较原来减少1/5。另外，1型糖尿病蜜月期阶段患者也可以短期使用诺和锐®30治疗。

5.6 诺和锐®30治疗后HbA1c不达标的调整治疗 对于诺和锐®30每天1次注射血糖控制欠佳或者总剂量＞30 IU/d的患者，可以考虑等剂量转为诺和锐®30每天2次治疗。经过充分的剂量调整，午餐后血糖较高的T2DM患者可以在午餐前增加1次注射，起始剂量为2～6 IU或全天剂量的10%［8，13］。改为每天3次治疗后，原早餐前的注射剂量可能需要减少 2 ～4 IU［13］。

5.7 诺和锐®30效果不佳时转为胰岛素泵或基础-餐时胰岛素强化治疗 已经每天3次注射诺和锐®30，血糖控制仍然不佳或频发低血糖的患者，应该及时调整为胰岛素泵或基础-餐时胰岛素强化治疗方案。此时，对于全天血糖普遍偏高的患者，可以等剂量转换，若有血糖偏低甚至已经有低血糖发生，则推荐起始剂量为原来胰岛素总量的75%。

6 诺和锐®30全天总剂量分配的大致原则

确定诺和锐®30的一日总剂量后，计划每天2次注射的患者，按1∶1将全天总量分配至早餐前及晚餐前注射［6，13］;计划每天 3 次注射的患者，按2∶1∶2或3∶1∶2将全天总量分配至三餐前注射。之后根据三餐前血糖监测结果调整注射剂量，应遵循个体化调整的原则［7］。

7 诺和锐®30剂量调整方法

7.1 调整频率 建议住院患者每3～5天调整一次，门诊患者以每周调整一次为宜。

7.2 调整幅度 可参照实测血糖值与胰岛素对应调整剂量推荐表(表1)。

表1 诺和锐®30剂量调整幅度推荐［5］

7.3 欲调整剂量与需要参考的血糖测定结果的时间对应关系 见表2。

表2 欲调整剂量与血糖测定结果的时间对应关系［5，11］

7.4 注意事项［13］首先，推荐以最近3～5 d内餐前血糖为基准进行调整。其次，每次只调整一个注射时间点的剂量，建议顺序为晚餐前、早餐前、午餐前。再者，当某一时段发生低血糖时，该时段之前的注射点均不应该再增加剂量或应及时减量。例如晚餐前出现低血糖，则早餐前和中餐前的注射剂量不应增加或应及时减量。随后甄别低血糖的原因，若非药物过量导致的低血糖可再回调到原剂量。最后，当发生出乎预料的高血糖时，不要急于增加剂量，应先寻找影响血糖的非药物因素，建议同一时段再测一次，如确定血糖升高，再增加相应时间点的胰岛素剂量。

专家组成员名单及工作单位

赵志刚(河南省人民医院)，秦贵军(郑州大学第一附属医院)，文世林(河南省人民医院)，郑丽丽(郑州大学第一附属医院)，张苏河(郑州大学第二附属医院)，翁孝刚(新乡医学院第一附属医院)，孙良阁(郑州大学第一附属医院)，翟绍忠(郑州大学第一附属医院)，王慧君(郑州人民医院)，李清楚(郑州市中心医院)，李全忠(河南省人民医院)，袁慧娟(河南省人民医院)，王守俊(郑州大学第一附属医院)，金文波(南阳市中心医院)，冯志海(河南省中医学院第一附属医院)，韩颖萍(河南省中医研究院)，田晨光(通讯作者，郑州大学第二附属医院，河南省郑州市经八路2号，邮编450014，E-mail:tcg90123@163.com)

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