门诊儿科处方点评

姚 冰，彭晓燕，李晓波

为了解目前门诊儿科处方的合理性，按照2010年2月10日卫生部下发的《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《点评规范》)中的要求，随机抽取我院2010年7-12月门诊儿科处方进行点评，并探讨我院门诊儿科处方存在的不合理情况，以提高下一阶段的合理处方的比例，减少用药失误，促进儿科临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取我院2010年7-12月每月各3 d，每天300张的处方，共计5400张门诊儿科处方，按每月儿科处方总数约5%的比例抽取，参照《点评规范》中规定的门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张的规定，处方样本覆盖各科室，具有一定的代表性。

1.2 点评依据 依据《点评规范》中的规定，参照处方点评工作表的相关要求制定表格，利用Excel表对患儿性别、年龄、诊断、抗菌药物及注射剂使用情况、不合理情况等数据进行统计分析。不合理情况的判断依据为《点评规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《药物联用禁忌手册》等专业书籍和药品说明书，并对不合理情况中书写的规范性、用药不适宜性及超常情况进行统计并分类点评。

2 结果

2.1 处方基本情况 抽取的5400张处方中，不合理处方数为485张，占总处方的8.98%，因有些单张处方出现2种不合理情况，因此，不合理频度数大于处方数，为502处，占总处方的9.29%。点评表中可以列出的基本情况见表1，抗菌药物和注射剂使用情况单独列出，见表2。

表1 处方基本情况

2.2 不规范处方情况 按《点评规范》中判定不规范处方的标准界定，将较常见、多见的问题列出，见表3。

2.3 用药不适宜处方情况 按《点评规范》中判定用药不适宜处方的标准界定，将较常见、多见的 问题列出，见表4。

表2 抗菌药物和注射剂使用情况

表3 不规范处方情况

表4 用药不适宜处方情况

2.4 超常处方情况 见表5。

表5 超常处方情况

3 不合理处方点评

3.1 不规范处方点评 我院儿科目前全部为手写处方，抽查中发现，处方书写不规范主要存在以下问题:①普遍存在处方内容字迹难以辨认的现象，有些几乎无法识别，特别是处方正文部分;少见缺项情况。②药品超剂量使用未注明原因和再次签名，部分处方仅将需修改的地方划一道或数道线，且在修改处无签名及修改日期。③单张处方超过5种药品。④医师签名不规范，多见签名字迹潦草，不能辨认。⑤多见不规范简写或诊断一项字迹难以辨认，如“支气管肺炎”简写为“支肺炎”，“化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”。⑥开具药品无规格，只有数量(多见中成药口服品种);开具药品只有数量，无单位;或药品剂量只有数字，无计量单位。⑦药师未进行签名。

3.2 用药不适宜处方点评

3.2.1 联合用药不适宜 我院将无联合用药指征和无明显协同作用的药物联用的情况划分为联合用药不适宜，如“上呼吸道感染”给予头孢匹胺针+阿洛西林针联用，“支气管炎”给予头孢唑啉钠针+头孢哌酮钠/他唑巴坦钠针联用，“上呼吸道感染、败血症?”给予头孢西丁针+阿莫西林/舒巴坦钠针联用等。

3.2.2 用法、用量不适宜 ①多见单次剂量偏大或超量的情况。如3岁女性“支气管炎”患儿，给予头孢匹胺钠针1.5 g静脉滴注，2次/d。该药治疗儿童轻中度感染的1 d用量:20～80 mg/kg，分2～3次缓慢给药;重度感染可递增至150 mg/(kg·d)，分2～3次给药。该患儿2次/d给药方式符合药物代谢动力学的规律，但总给药剂量(3.0 g/d)偏大。另一1岁女性“支气管炎”患儿，单次给予头孢呋辛4.0 g静滴，每日剂量应按体重60 mg/kg较为适合，该给药剂量明显超量。1例3岁10个月“急性结膜炎”患儿，予头孢丙烯干混悬剂3包口服，2次/d。该药儿童常规用量为15～7.5 mg/(kg·次)，2次/d给药(我院头孢丙烯干混悬剂为0.125 g×6包/盒)，剂量偏大，且每次3包的用量，书写不规范，应注明具体用量。②给药次数不适宜:如阿奇霉素片3次/d，该用法没有考虑该药半衰期长的特点，容易造成蓄积中毒。

3.2.3 有配伍禁忌或者不良相互作用 ①联用降低疗效:如抗菌药物与活菌制剂联用(阿莫西林克拉维酸钾片+四联活菌片)。②溶媒不合适:如5%葡萄糖注射液+青霉素针或阿莫西林/舒巴坦针配伍静滴［1］。③理化配伍禁忌:如头孢匹胺钠针+氯化钾针、头孢呋辛钠针+地塞米松磷酸钠针、苯唑青霉素针+地塞米松磷酸钠针、维生素C针+维生素K1针等，可能与医师习惯用药有关。④中药注射剂或生物制剂未按规定单独使用:如炎琥宁针+地塞米松注射液静滴、痰热清注射液+氯化钾注射液联用等。

3.2.4 遴选药品不适宜 表现在用药档次过高、存在潜在不良反应或作用。如“上呼吸道感染”、“毛细支气管炎”给予头孢吡肟或夫西地酸钠静脉滴注。我院头孢吡肟和夫西地酸均划分在三线使用，用在此处档次过高。1例3岁患儿使用克林霉素注射剂静脉滴注抗感染，而药品说明书明确指出，4岁以下儿童慎用;12岁以下患儿选用哌拉西林/他唑巴坦针静脉滴注抗感染治疗，而该药品说明书和相关专业书籍明确指出，无12岁以下儿童用药安全性资料。

3.2.5 重复给药 我院主要表现在使用中药制剂的情况，如给予“支气管炎”患儿痰热清注射液和桔贝合剂口服液同时使用，而两药的中药成分均含有黄岑。又如“上呼吸道感染”患儿同时使用杏苏感冒颗粒和桔贝合剂，两者的中药成分均含有桔梗。

3.2.6 给药途径不适宜 如13岁男性“胃肠炎”患儿使用庆大霉素注射液用于口服。此时应选用庆大霉素片剂。

3.3 超常处方点评 表现为无适应证用药，如对诊断为“急性胃炎”的患者给予头孢孟多脂针静脉滴注，无使用抗菌药物的指征;诊断为“低钙”的患儿使用甘草锌颗粒口服，其药品说明书指出，用于锌缺乏症引起的各种症状，而无补钙作用;对诊断为“上呼吸道感染”的患儿，给予小儿康颗粒口服，而药品说明书中未指出可用于上呼吸道感染疾病。

4 讨论

4.1 按照《点评规范》的规定，将处方书写不规范情况纳入合理性考核后，处方不合理比例较以前有所增加，而且不规范处方几乎占不合理处方总数的一半。如果临床医师对于手写处方中的共性问题(如字迹潦草、形式上缺项、缺临床诊断等不规范问题)引起注意，就可减少不规范处方比例，最终达到提高合理处方比例的目的。

4.2 我院儿科注射剂使用率为70.83%，其中采用静脉滴注方式较多(68.96%)，还有待进一步控制使用率。联用方式以单联和二联为主，二联占多数(46.44%)，提示联用指征也有待加强。儿科患者尤其是婴幼儿，过多地使用静脉滴注方式容易引起患儿过敏反应、组织坏死、血管痛、局部肿块、血栓性静脉炎等多种不良反应［2］，使用中应注意观察，发现问题及时处理。目前，WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一［3］，因此，采用合适的序贯疗法是减少输液的最好方法，以减少注射剂使用率及不良反应的发生。

4.3 我院儿科抗菌药物使用比例为77.19%，高于卫生部的要求(抗菌药物的使用率小于50%)［4］，还应严格控制其使用率。使用品种以我院制定的一线和二线药物为主，联用以单联(占抽查处方的56.41%)和二联(占抽查处方的20.56%)为主，符合门诊患儿的特点，但也有少数处方存在使用三线抗菌药物(如头孢吡肟或夫西地酸)、三联抗菌药物等不合理现象。不论何种感染、何种原因导致的发热，入院即使用抗菌药物，说明儿科在抗菌药物的使用上还应严格把握指征。抗菌药物的联用方式多为青霉素类或头孢类+阿奇霉素、青霉素类或头孢类+夫西地酸等。另外，抗菌药物与抗病毒药联用也占很大比例，甚至还有抗菌药物+抗病毒药+中药制剂联用。有些患儿在未明确是细菌感染还是病毒感染的情况下就全面预防用药，不仅加重了患者的经济负担，而且会增加不良反应几率和耐药菌株的出现，应引起注意。

4.4 我院儿科中药制剂也有很高的使用率，在各类药物使用中占有较大份额，包括注射剂和口服品种。从我院重复用药和无适应证用药情况可以看出，使用中存在医师对中药成分不熟导致重复用药，对中药制剂适应证的认识不够，导致用药不合适的情况。调查还发现，很多中药制剂包括口服和注射品种的说明书没有详细的小儿用法用量，有的则只标明“小儿酌减或遵医嘱”等含糊用法，且适应证一项也很简单，显然不利于儿童合理用药。但这些中药却广泛地用于儿童患者，其安全有效性还有待评估。有报道，中药制剂引起的不良反应仅次于抗菌药物，位于第二，且患儿是不良反应的多发人群［5-6］。我院也曾因使用中药注射剂引起多起患儿不良反应事件的发生，应引起注意。另外，中成药临床应用指导原则对儿童的使用虽有一定的规定，但相关的内容还应细化，应强制规范说明书中对儿童的适应证、用法用量、注意事项等项目，以指导儿科合理使用中成药。提示医师在应用中药制剂时，应先熟悉其成分、适应证、用法用量后再辨证地加以使用，避免不良反应的发生，利于儿童安全、合理使用中药制剂。

4.5 从儿科门诊接诊患儿来看，上、下呼吸道感染、发热、腹泻、哮喘为患儿较常见的疾病，因此，抗感染药物、中药制剂、呼吸系统药物应用较多。为区分儿童与成人用药，我院设立了独立的儿科药房，在配备品种上无氟喹诺酮类和氨基糖苷类等儿童禁用或慎用的抗菌药物品种;中药制剂以清热解毒、止咳祛痰药为主;呼吸系统药物以止咳平喘药物为多，如多索茶碱、氨溴特罗、氨溴索等，为儿童安全用药提供了一定的保障，但基本药物品种的使用率较低，还应提高其使用率。

4.6 由于儿童肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等均未发育完全，药物在体内的分布、代谢等过程与成人不同，故临床疗效和用药安全性也有所不同。因此，对于儿科处方的点评除与成人普通门急诊处方点评内容相同外，还应加强影响其安全性因素的审核。如对年龄一项的审核，首先注意有无缺项，对新生儿和婴幼儿还应加强日、月龄的审核;对超剂量使用药品，还应注意有无公斤体重等标示，这些指标都是审核儿童使用药品剂量的重要依据;使用的药物中有无儿童禁用或慎用的品种;使用的品种有无儿童安全性资料或有无儿童年龄段的限制;是否具有联合用药指征等。

综上所述，我院儿科处方存在一定的不合理状况。作为儿科医护人员，应该树立高尚的医德，努力钻研专业技术，提高处方质量和儿科用药水平，在选药、用药方面做出全面细致的考虑，有针对性地合理选用药物。药师也应运用专业的技术和知识，开展综合性的儿科临床服务，以达到规范处方管理、保障患者用药安全的目的。

［1］刘晓琰.从处方分析谈合理用药［J］.中国医院药学杂志，2005，25(11):1073-1074.

［2］赵永根，俞刚，郭梦云，等.我院住院患儿抗生素使用情况分析［J］.儿科药学杂志，2006，12(1):5-6.

［3］王玉荣，刘静，黄翔.100例中药注射剂不良反应分析［J］.药物不良反应杂志，2004，6(1):50-53.

［4］张辉，刘伟.文献计量分析1998-2002年我国抗生素研究状况［J］.中国抗生素杂志，2005，30(4):254-256.

［5］范明霞，段露清.我院134例不良反应报告回顾性分析［J］.中国药房，2008，19(2):131-133.

［6］彭晓燕，姚冰，潘洁，等.我院103例药品不良反应报告分析［J］.实用药物与临床，2010，13(2):146-149.