同型半胱氨酸、血尿酸水平与不同分型急性脑梗死的相关性研究

胡玉婷 朱本亮 魏秀娥 袁 勇

近期研究显示，目前脑卒中成为全球导致死亡及致残的重要原因之一，在过去几十年中，与发达国家相比，中低收入国家脑卒中发病率逐年增长［1］。脑梗死是脑卒中的主要疾病，对其防治的研究一直受到专家学者的重视，不同病因对发病、临床表现、治疗及预后有不同的影响，可针对病因对不同分型脑梗死患者采取个体化治疗而提高疗效，改善预后。近几年国内外有关脑梗死危险因素的研究发现，在传统危险因素之外，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是目前国内外公认的新的独立危险因素之一，血尿酸（Uric acid，UA）在急性脑梗死的发病和预后方面亦具有重要作用，成为研究的热点［2，3］。本研究通过探讨同型半胱氨酸、血尿酸与不同分型急性脑梗死的关系，以期为脑梗死的防治提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月～2011年10月本科卒中注册的505例急性脑梗死患者，其中男330例，女175例，年龄35～94岁，平均年龄（66±15.04）岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。入选标准：（1）临床诊断为新发脑梗死；（2）脑血管事件发生的时间距就诊日期在14 d内。排除标准：脑出血、短暂性脑缺血发作 （TIA）、脑肿瘤、神经系统感染、神经变性疾病、严重肝肾疾病以及严重影响代谢的其他内科疾病等。

1.2 临床分型 采用前瞻性病例登记和回顾性分析相结合的方法，提取505例急性脑梗死患者的一般临床资料，包括年龄、性别、血压、血脂、吸烟史、饮酒史及血清同型半胱氨酸、血尿酸水平及分型数据。所有患者均由熟练掌握分型的神经内科专科医生按OCSP临床分型标准［4］分为完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）和腔隙性梗死（LACI）四组；按 TOAST病因分型标准［5］分为大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、其它明确病因型（SOD）、不明原因型（SUE）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用±s表示，多组间计量资料比较采用单因素方差检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种分型各亚型构成 505例急性脑梗死患者OCSP临床分型：部分前循环梗死（PACI）243例，占比例最大，占48.12%；其次为腔隙性梗死（LACI）168例，完全前循环梗死（TACI）54例，分别占33.27%和10.69%；后循环梗死（POCI）40例，占比例最少，为7.92%；TOAST病因学分型：大动脉粥样硬化型（LAA）248例，占49.11%；其次小动脉闭塞型（SAA）163例，占32.28%；第三位心源性栓塞型（CE）76例，占15.05%；其它明确病因型（SOE）7例，不明原因型（SUE）11例，分别占1.39%和2.18%。OCSP分型与TOAST分型比较，PACI和TACI型 最 常 见 LAA 型 （分 别 占55.14%和59.26%），LACI型常见 SAO 型 （占61.34%）（表1）。

表1 脑梗死患者OCSP及TOAST分型比较

2.2 脑梗死OCSP分型各亚型间血清Hcy、UA水平比较 TACI亚型Hcy水平最高，LACI亚型Hcy水平最低，各亚型之间Hcy水平差异均不明显（P＞0.05）。TACI亚型血尿酸水平最低，POCI亚型血尿酸水平最高，各亚型之间UA水平差异均不明显（P＞0.05）（表2）。

表2 OCSP分型四亚型血清同型半胱氨酸、血尿酸水平比较

2.3 脑梗死TOAST分型亚型间血清Hcy、UA水平比较 LAA亚型Hcy水平最高，其次为SUE、SAO亚型，SOD亚型Hcy水平最低，LAA亚型与SAO、CE亚型间差异均明显（P＜0.05）。SAO、CE、SUE亚型与SOD亚型间差异均明显（P＜0.05）。LAA亚型血尿酸水平最高，CE亚型血尿酸水平最低，LAA亚型、SAO亚型分别与CE亚型、SOD亚型间差异均明显（P＜0.05）（表3）。

表3 TOAST分型五亚型血清同型半胱氨酸、血尿酸水平比较

3 讨 论

脑梗死是最常见的脑血管疾病 （Cerebral vascular Disease，CVD），传统危险因素包括年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病等。近年来国内外众多研究显示，Hcy和UA水平与脑梗死的发生、发展及预后有密切关系，是脑血管疾病的独立危险因素［6，7］，但对于脑梗死的具体致病机制仍在进一步研究。不同脑梗死类型存在着不同的发病机制，但都与体内异常代谢存在不同程度的联系，同型半胱氨酸、血尿酸是反映体内代谢的生化指标，关于同型半胱氨酸、血尿酸与不同分型脑梗死的相关性研究鲜见报道，且存在争议。本研究采用了前瞻性病例登记和回顾性分析相结合的方法，探讨同型半胱氨酸、血尿酸与不同分型脑梗死之间的相关性，以明确其在脑梗死发病中的作用，同时以规范的脑梗死临床和病因分型标准，对OCSP分型构成比与TOAST分型的关系进行研究，对确定治疗方案、预后评估、临床和病因研究具有重要意义。

OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project）分型和 TOAST（the Trial of Org 10172 in A－cute Stroke Treatment）分型为缺血性脑卒中常用的临床和病因分型，OCSP分型简单、快速、可靠、实用，对预后判断、早期治疗、二级预防有重要价值，在临床上广泛应用，TOAST分型侧重于脑梗死的病因，对针对性地开展脑梗死的预防工作有重要意义，在国际上被广泛认可，且最为常用。本研究急性脑梗死患者OCSP分型结果显示，PACI为最常见的类型，所占比例为48.12%，其次为LACI和TACI所占比例分别为33.27%和10.69%，POCI最低（7.92%）。与南京卒中注册结果比较［8］，LACI比例基本接近，PACI比例明显偏高，而TACI及POCI比例偏低。其差别的原因考虑与地域差异及就诊偏倚有关。另外，本研究TOAST分型结果显示，LAA 型 最 多，占49.11%，其 次 为 SAO 型 占32.28%，第 三 位 为 CE 型 占15.05%，SUE 型 和SOD型分别占1.39%和2.18%。在既往不同研究［9～11］和本研究结果所示，TOAST分型各型构成比差别较大，考虑主要与地域、人种、危险因素、入选标准、年龄分布以及辅助检查手段完善程度等有关。随着CTA、DSA检查手段的介入，提高了对血管病变诊断的准确性，降低了不明原因型梗死的比例，使本研究LAA和SAO两种亚型占有较大比重。OCSP分型与TOAST分型构成比较，PACI和TACI型最常见LAA，而TACI还常见于CE，LACI常见SAO，以上结果提示OCSP分型可部分提示病因，但不能替代病因分型，因此两种分型结合可以更好的指导脑梗死患者的治疗。

随着基础和临床研究的深入，同型半胱氨酸成为脑血管疾病新的独立危险因素已被广泛认可，认为可能通过以下机制致病：促使氧自由基生成，抑制内皮细胞生长，促使动脉平滑肌细胞的增生，加速LDL－C的氧化，削弱HDL－C的保护性作用，促进凝血机制。因此，早期发现和纠正高同型半胱氨酸血症，不仅对脑梗死的预防有重要价值，而且可能成为阻止病情恶化及改善预后的一个重要途径。目前关于同型半胱氨酸与急性脑梗死不同分型间的关系的研究少见报道，本研究结果显示Hcy水平在OCSP各亚型之间差异无统计学意义，与Tay等报道的研究结果［12］一致。在探讨 Hcy与急性脑梗死不同TOAST亚型的关系中Yokote等报道，LAA型患者Hcy水平明显高于其他亚型［13］；本研究结果亦显示，LAA型的Hcy水平高于其他亚型，其次为SUE、SAO亚型，SOD亚型Hcy水平最低，LAA亚型与SAO、CE亚型差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，本研究得出，SAO、CE、SUE亚型与SOD亚型差异有统计学意义（P＜0.05），提示Hcy在大动脉粥样硬化型和小动脉粥样硬化型和不明原因型水平较高，反映Hcy水平升高与动脉粥样硬化密切相关。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，近年来关于血尿酸与心脑血管疾病的关系日益受到较多学者的关注，以往多数流行病学研究表明，高尿酸血症与脑梗死、冠心病及外周血管疾病发病有关，血尿酸可作为冠心病、脑梗死重要的独立危险因素［14，15］，可能通过内皮功能受损、氧化代谢、血小板聚集、微炎症状态等病理生理机制影响脑梗死的发生发展。新近公布的研究认为，脑梗死患者发病时的高尿酸水平与预后呈正相关，尿酸水平越高，预后越好，主要通过抗氧化机制，减少自由基损伤，发挥神经保护作用，改善患者预后［16，17］。可见尿酸对脑梗死的发病及预后发挥重要作用，关于两者的关系，目前仍存在较大争议，有待进一步深入研究证实。国内冯靓等研究报道尿酸与动脉粥样硬化组脑梗死发病关系密切，是动脉粥样硬化性脑梗发病的独立危险因素［18］。本研究发现，UA在OSCP不同临床亚型间差异无统计学意义，在POCI亚型血尿酸水平最高，TACI亚型血尿酸水平最低，而Chamorro等研究报道腔隙性脑梗死血尿酸水平最高，脑血栓形成组血尿酸水平最低19］，与本研究结果存在一定差异，考虑可能与分型及地域差异有关。在TOAST病因分型发现LAA亚型血尿酸水平最高，在SAO亚型中升高也较明显，LAA亚型、SAO亚型分别与CE亚型、SOD亚型差异有统计学意义（P＜0.05），而Zhang等［20］对青年人脑卒中与高尿酸血症的研究显示，SAO亚型血尿酸水平最高，可能与青年人脑卒中的病因较为复杂有关。本研究结果提示血尿酸与大动脉粥样硬化型脑梗死具有一定的关系。

同型半胱氨酸与血尿酸与脑梗死的发生、发展密切相关，急性期Hcy水平、血尿酸水平升高对脑梗死不同临床分型提示作用有限，可以提示脑梗死不同的病因类型。早期检测同型半胱氨酸与血尿酸水平可以提高分型的准确性，不但能较好地实施针对性强的个体化治疗方案，而且有助于预后的判断，为临床防治脑血管病提供新的途径，然而脑梗死分型相关的生物学标志物研究尚存在较多争论，并且具有广泛的研究空间，值得在未来进一步研究。

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