早期康复治疗对急性脑梗死患者临床及血清炎性因子水平的影响

宛 丰 吕衍文 李 钢

近年来，越来越多的证据表明炎性反应和缺血性脑卒中的病理发展过程密切相关［1］，动物实验和临床研究均表明缺血性脑卒中后促炎症反应、外周炎性细胞浸润以及中枢神经系统胶质细胞活化，释放多种炎性因子，它们之间的相互作用进一步加重神经功能损伤，而白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）和肿瘤坏死因子－α（TNF－α）是参与组织损伤的主要炎性因子，血清超敏C－反应蛋白（hs－CRP）是急性期反应的主要炎性标志物。早期康复是脑卒中偏瘫的基本治疗手段之一，其对脑梗死病理生理过程中的炎症反应的影响也引起了广泛关注。本研究探讨早期康复治疗与脑梗死炎症反应及运动功能及日常生活能力的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月－2010年5月在本科住院治疗的初发脑梗死患者80例，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，且经头部CT或MRI检查证实，所有患者无意识障碍及认知功能障碍，患肢肌力≤3级，排除标准：短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失、脑干及小脑梗死；并发急性心肌梗死、血液病、严重感染、活动性肺结核；肝肾功能严重损害、上消化道大出血；肿瘤及自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂等。所有患者随机分为两组，康复组40例，男30例，女10例，年龄50～80岁，平均年龄69.3岁，病程（3.5±0.5）d，对照组40例，男31例，女9例，年龄49～79岁，平均年龄69.4岁，病程（3.5±0.6）d，2组年龄、性别、病程及病情程度比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 治疗 两组患者入院后均给予抗血小板聚集、改善循环、脑细胞活化剂治疗等，对照组在此基础上及在生命体征稳定时即开始进行康复治疗。康复治疗采用规范化综合康复治疗，以PT为主，结合认知功能训练、语言康复及心理康复等方法；根据患者的实际情况，分为卧床期、离床期和步行期，卧床期训练内容主要是良姿摆放、体位变换、关节被动运动、早期坐位等；离床期的训练内容为坐位平衡、坐站转移、站立、重心转移及ADL训练；步行期训练内容主要是步行、上下楼梯等。

1.3 评定方法 肢体运动功能评定采用Fugl—Meyer运动功能评定（FMA），ADL的评定采用改良Barthel指数（MBI）评定。首次评定在入院前24 h内评定，再次评定于治疗2和4周后进行。

1.4 标本收集与处理 两组患者于入院时及治疗后2和4周各抽取肘静脉血5 ml于普通试管内，4℃冰箱内置留2 h使血样凝固，1 500 r／min离心10 min，取上清液装于无热源和内毒素试管内编号后，封口置于－30℃冰箱待检。血清hs－CRP水平测定采用胶乳增强免疫比浊法，IL－1、IL－6检测水平采用酶联免疫吸附法，TNF－α水平测定采用放射免疫法，所有试剂盒均由北京科美东雅生物技术有限公司提供，所有操作均严格按试剂盒说明书进行。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件，计数资料以均数±标准差（±s）表示，各组资料之间相互比较采用F及qt检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后不同时间Fugl—Meyer运动功能评定（FMA）、改良Barthel指数（MBI）评定的比较 初次评测FMA及MBI，康复组与对照组之间无显著性差异（P＞0.05）；2和4周后测评的FMA及 MB1，两组有显著性差异（P＜0.05）。康复组的功能明显优于对照组（表1）。

2.2 两组治疗前后不同时间血清 hs－CRP、IL－1、IL－6、TNF－α水平比较 两组治疗前血清hs－CRP、IL－1、IL－6、TNF－α 水 平 比 较 无 明 显 差 异 （P ＞0.05），第2、4周复查4种血清炎性因子水平，康复组明显低于对照组（P＜0.05）（表2、3）。

表1 两组患者治疗前后不同时间FMA及MBI评分

表2 两组治疗前后不同时间血清hs－CRP、TNF－α水平比较

表3 两组治疗前后不同时间血清IL－1、IL－6水平比较

3 讨 论

急性脑梗死后由于血液供应中断导致相应脑组织能量耗尽以及神经元的死亡，由此促发免疫反应导致炎性细胞的激活和浸润。此外，由于血管再通所致血流再灌注，也可产生大量的活性氧产物，它可刺激包括神经元在内的缺血细胞释放化学和细胞因子。激活的炎性细胞可以释放多种炎性介质，包括多种炎性细胞因子、趋化因子等，从而进一步加重脑细胞的损伤［2］。

动物实验及临床研究均发现缺血性卒中后细胞因子的上调，白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）和肿瘤坏死因子－α（TNF－α）是参与组织损伤的主要炎性因子。IL－1是研究最为广泛的炎性因子之一，参与多种炎性过程。动物研究发现，脑缺血15～30 min内即可见到IL－1βmRNA的上调，缺血几小时后可见到IL－1β蛋白的增加［3］。TNF－α是一个17k Da的多肽，其可通过多种途径加重缺血损伤：通过上调黏附分子而增加白细胞对血管壁的黏附以及浸润，刺激氧自由基的形成，激活胶质细胞，以及增加毛细血管的通透性。Zaremba等对24h内急性缺血性卒中患者进行的研究表明，脑卒中患者脑脊液及血清TNF－α水平均明显升高，且其水平与卒中严重程度及功能障碍程度密切相关［4］。脑缺血后胶质细胞产生IL－1β、TNF－α，再通过其他炎性途径导致IL－6的产生，多项研究指出急性缺血性卒中早期患者血浆IL－6水平明显上升，且与梗死体积、卒中严重程度以及临床结局明显相关［5］。CRP是急性期反应的炎性标志物之一，在细胞因子作用下有肝产生，也可促进细胞因子的产生，加重缺血性脑卒中后的组织损伤。

早期康复治疗是脑卒中偏瘫的基本治疗手段之一。动物及临床研究均表明，缺血性脑卒中患者如发病后能及时进行康复训练，可明显促进受损神经功能恢复，关于其机制目前多数学者赞同神经系统可塑与功能重组学说是中枢神经系统损伤后神经功能康复的理论基础［6］。近年来有研究表明，康复治疗还可下调IL－1、IL－6等炎性因子水平和单核细胞趋化蛋白－1，抑制其向内皮的聚集［7］，从而减轻缺血性脑卒中后的脑损伤。

本研究表明，通过早期康复治疗可以有效改善急性脑梗死患者的运动功能，提高日常生活能力，其机制可能为下调了脑卒中患者血清炎性因子的表达，从而减少其对于缺血性脑组织的继发性损伤，但是其具体下调机制有待进一步探讨与研究。

1 Stoll G，Bendszus M.Inflammation and atherosclerosis：novel insights into plaque formation and destabilization.Stroke，2006，37（7）：1923－1932.

2 Wang Q，Tang XN，Yenari MA.The inflammatory response in stroke.J Neuroimmunol，2007，184（1）：53－68.

3 Davies CA，Loddick SA，Toulmond S，et al.The progression and topographic distribution of interleukin－1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat.J Cereb Blood Flow Metab，1999，19（1）：87－98.

4 Zaremba J，Losy J.Early TNF－a levels correlate with ischaemic stroke Severity.Acta Neurol Scand，2001，104（4）：288－295.

5 Perini F，Morra M，Alecci M，et al.Temporal profile of serum anti－inflammatory and pro－inflammatory interleukins in acute ischemic stroke patients.Neurol Sci，2001，22（4）：289－296.

6 朱镛连.神经康复学.北京：人民军医出版社，2001.1－14.

7 刘启明.肺炎衣原体感染及C－反应蛋白与冠脉病变程度的关系.实用医学杂志，2003，19（8）：854－855.