重型颅脑损伤并发高血糖救治分析及临床对比研究

李 翔 张海春 黄耀武

江苏大丰市人民医院神经外科 大丰 224100

重型颅脑损伤后，由于中枢神经系统紊乱、应激、激素、药物等因素，是导致血糖增高的常见原因。脑损伤期间高血糖反应加重脑继发性损伤，影响中枢神经功能的恢复，故血糖可作为重型颅脑损伤预后判断的独立指标。(1)目前对早期控制患者的血糖能否改善预后，报道不一，我院自2006－05—2009－01收治重型颅脑损伤并发高血糖患者55例，并与前期(2003－05—2006－05)收治的71例救治结果进行对比、回顾性分析，对其病因、治疗及预后提出讨论。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 126例上述患者，男89例，女37例;年龄20～72岁。受伤原因:车祸伤74例，跌伤23例，坠落伤21例，其他伤8例。受伤类型:脑内血肿17例，硬膜下血肿29例，硬膜外血肿14例，多发性血肿49例，弥漫性脑肿胀或原发性脑干伤17例，合并脑挫裂伤101例，发生脑疝(一侧或双侧瞳孔散大)86例，行手术治疗95例。

病例分组:自2006－05—2009－01收治重型颅脑损伤并发高血糖患者55例为治疗组，2003－05—2006－05收治的71例为对照组。按入院时GCS评分分为2组:A组(GCS评分3～5分)49例，B组(GCS评分6～8分)77例。按GCS预后判断，分为3组:(1)恢复良好和中度致残;(2)重度致残;(3)死亡。2组性别、年龄、致伤原因、GCS评分相近。

1.2 血糖测定 所有血样均取自伤后24 h内，取血前8 h内避免葡萄糖静滴。检测方法为全部病例入院后常规采用血清葡萄糖氧化酶法测定血糖值，并依病情每1～3 d复查血糖1次。

1.3 诊断及治疗 126患者均经临床检查及头颅CT明确诊断，所有患者伤前均无明确糖尿病病史。我院自2006－05以来，在对照组救治措施(常规给予止血、脱水、激素、营养神经、高压氧、预防感染及并发症等综合治疗)的基础上，于治疗组重点作了以下改进:(1)急性期补液应用非糖液，如平衡液、生理盐水等，禁用10%以上葡萄糖液体;(2)急性期运用胰岛素6－8单位皮下注射，1 次/8 h，后根据血糖调整胰岛素用量［3］;(3)早期、大剂量、短时应用糖皮质激素，不长期应用糖皮质激素;(4)早期运用阿片受体拮抗剂盐酸纳洛酮［4］;(5)维持水电解质和酸碱平衡。治疗组所有病例血糖均控制于11.8 mmol/L以下，对照组未进行血糖控制。

1.4 统计学处理 应用SPSS软件对计量资料采用均数±标准差，进行t检验;计数资料采用x2检验进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组病例进行性别、年龄、病情、入院24 h内血糖浓度分层均衡检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。2组病例疗效比较，重型颅脑损伤治疗组治疗组较对照组预后明显提高，特重型颅脑损伤2组病例的疗效无明显差异，2组病死率无明显差异。结果见表1。

表1 2组治疗组的比较 ［例(%)］

3 讨论

长期以来，临床医师一直采用不同浓度葡萄糖液治疗重型颅脑损伤，但经过多年大量实验和临床研究证明，上述观点是错误的。严重颅脑损伤患者的血糖明显升高，并持续7～10 d或更长，甚至可引起非酮性高渗性糖尿病性昏迷，血糖水平与GCS评分呈显著负相关。血糖明显升高患者的病死率远高于血糖正常的颅脑损伤患者，因此高血糖的有无以及高血糖的程度已成为判断颅脑损伤患者预后的指标之一［2］。一般认为，脑损伤后儿茶酚胺(CA)含量的增高是引起机体一系列复杂的代谢改变包括糖代谢紊乱的主要因素。［5］脑损伤后CA和胰高糖素释放增加刺激肝糖原分解，它们与皮质醇协同作用使糖异生的底物增加，同时抑制胰岛素的正常生理作用，使全身处于高分解代谢状态，引起血糖升高。研究发现，颅脑损伤后胰岛素受体数目减少，亲和力下降，即发生了胰岛素抵抗，因此，尽管颅脑损伤后胰岛素含量处于正常或升高，但由于机体对内源性胰岛素敏感性下降(胰岛素抵抗)，使其不能抵消CA和胰高糖素升高血糖的作用。［6］因此，颅脑损伤后血糖升高主要与CA、胰高糖素的增高及胰岛素的相对不足有关。近年来，细胞因子在刨伤后代谢反应及营养中的作用受到人们关注。Tredget等发现静脉注射白介素－1(［L－1)和肿瘤坏死因子(TNF)后血糖增加，局部组织氧耗减少，肝线粒体丙酮酸脱氢酶活性降低，血乳酸增加，提示这种情况下，糖分解有相当部分是以无氧酵解的方式进行的，但细胞因子在脑损伤后代谢紊乱中究竟有何作用及其机制如何尚留进一步研究。［7］另外尚有资料证明中枢神经系统释放内源性神经肽也可能是重型颅脑损伤后高血糖的原因之一。

高血糖最为明显的危害性在于可以使重型颅脑损伤后处于缺血状态的神经细胞发生不可逆的继发性损害，使本来可以存活的神经细胞发生迟发性死亡。研究表明，脑损伤后高糖血症能明显加重脑组织病理损害程度，增加脑缺血梗死灶的范围。血糖含量越高，脑缺血梗死灶范围越广泛。动物试验发现血糖升高会加重脑缺血后血脑屏障的损害。高血糖加重脑损害的机制，目前认为主要与脑组织能量代谢障碍，乳酸堆积和酸中毒有关。

由于高血糖的危害性，针对上述病因，我院在原救治基础上，重点作了变被动为主动，积极预防和处理高血糖，在处理颅脑损伤伴高血糖的患者时须注意以下几点:(1)了解患者伤前有无糖尿病病史，血糖值以及控制血糖的措施，便于参考，并与伤后血糖值进行比较。(2)严重颅脑损伤患者禁用高渗糖作为脱水剂，一般液体补充也不用10%的葡萄糖液体，而采用平衡液、生理盐水低渗糖盐水和复方氨基酸等，以免增加脑组织的无氧糖酵解，加剧脑细胞内酸中毒造成的脑损害。(3)颅脑损伤患者伴有明显血糖升高者，应采用胰岛素治疗。治疗过程中应定期监测尿糖和血糖，一般1～3 d 1次，不稳定者间隔时间缩短。对发热患者的胰岛素用量应适当增加，后根据血糖调整胰岛素用量［3］。可用钠洛酮拮抗 β－内啡肽等促使血糖增高的神经肽［4］。可输入30% ～40%的非蛋白能量的脂肪乳剂，以减少葡萄糖不耐受和肝酶异常升高的并发症［5］。对高血糖患者应慎用糖皮质激素，其用于治疗创伤性脑水肿疗效仍有争议，兼之糖皮质激素可引起血糖增高，故不主张长期使用，而本研究早期、大剂量、短时应用糖皮质激素治疗［6］。

通过本研究的临床工作总结，治疗组患者恢复良好率较对照组提高，致残率下降，可能为及时处理和控制高血糖，减轻了脑组织继发性损伤的结果，因此，积极预防和治疗高血糖是救治重型颅脑损伤的有效措施之一，但对特重型组及降低病死率方面，目前还不能认为有治疗效果，这可能与影响重型颅脑损伤患者预后的其他因素有关，如年龄、伤情、合并脑挫裂伤、高热、颅内高压、低氧血症等，本研究表明，难以控制的颅内高压仍然是治疗组和对照组患者死亡的最主要原因。对于如何降低重型颅脑损伤患者病死率尚需进一步研究。

［1］Young B，Ott L，Hoack D，et al.Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain－injured patients［J］.Ann Surg，1989，210:466.

［2］Lan AM，Winn HR，Cullen BF，et al.Hyperglycemia and neurological out come in patient with head injury［J］.J Neurosurg，1991，75:545.

［3］李建生，漆松涛，欧阳辉，等.胰岛素治疗高血糖反应对患者预后影响的观察［J］.中国危重病急救医学，2001，13(8):488－490.

［4］金而伦全国多中心双盲临床研究课题组.金而伦(盐酸络洛酮)治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究［J］.中华神经外科杂志，2001，17(3):135－139.

［5］盛罗平，陈仁辉，陆林其.颅脑损伤急性期血清胰岛素、胰高血糖素、C肽及血糖变化及其临床意义［J］.中国临床医学，2003，10(4):519－520.

［6］曾而明，郑丰任.颅脑损伤后的高血糖症研究进展［J］.汕头大学医学院学报，2002，15(2):137－139.