乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

杨荣华 徐玲玉

苏州大学附属常州肿瘤医院乳腺外科 常州 213000

近年来，在乳腺癌改良根治术中对肋间臂神经(ICBN)的保留越来越引起重视，我科自2006－01—2008－06在105例I、II期乳腺癌改良根治术中56例行ICBN保留，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组105例均为女性，年龄29～67岁，平均45.5岁;105例患者分为实验组(保留ICBN)56例，对照组(切除ICBN)49例。临床分期:实验组I期18例，II期38例;对照组I期16例，II期33例。术后病理组织学类型:实验组浸润性导管癌45例，髓样癌5例，小叶癌2例，其他类型4例，对照组浸润性导管癌43例，髓样癌5例，小叶癌1例，其他类型2例，2组一般资料见表1。

1.2 手术方法 所有病例均行横梭形或斜梭行切口，游离皮瓣，将乳腺组织连同胸大肌筋膜从胸大肌上自内上向外下分离，沿胸大肌外缘清扫胸肌间淋巴结脂肪组织，胸大小肌营养神经、血管予保留，实验组病例于胸小肌外缘后第二肋间处寻及ICBN起始部［1］，仔细分离出 ICBN，该神经直径 0.15 ～0.20 cm，自肋间发出后与胸长神经、胸背神经近似垂直方向外行走，经腋窝进入上臂，将ICBN游离后完成腋窝淋巴结脂肪组织清扫。同时保护好胸长神经、胸背神经，完成乳腺癌改良根治术。对照组按常规乳腺癌改良根治术清扫腋窝淋巴结，不保留ICBN。

1.3 观察指标 术后并发症及淋巴结清扫数，术后患者腋窝和上臂内侧皮肤感觉功能:将其分为感觉正常和异常(感觉减退或缺失、麻木、烧灼感、酸胀和疼痛)，肿瘤局部复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件包进行卡方检验，以P值＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症和淋巴结清扫数 术后并发症主要为出血、皮下积液、患侧上肢水肿，实验组发生术后出血1例，皮下积液4例，患者上肢水肿2例，对照组发生术后出血1例，皮下积液3例，患者上肢水肿1例，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。实验组清扫淋巴结数为13～36枚，平均为18.5枚(1036/56);对照组清扫淋巴结数为12～29枚，平均为18.2枚(892/49)。2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 患侧腋窝和上臂内侧皮肤感觉功能 实验组腋窝和上臂内侧出现感觉减退1例，麻木2例，烧灼感1例，疼痛1例，共10.7%(6/56);对照组出现感觉减退8例，麻木8例，烧灼感12例，疼痛6例，共69.4%(34/49)。2组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表3。

2.3 术后3年局部复发情况 2组病例随访3 a以上，均未有局部复发或远处转移。

3 讨论

3.1 ICBN的解剖 ICBN是第二肋间神经的外侧皮支于前侧胸壁移行处附近由第二肋间隙穿出(直径0.15～0.20 cm)，横过腋窝，向外侧腋窝底穿行于腋静脉下方的脂肪组织中，到达上臂内侧，与臂内侧皮神经形成吻合襻，分布于上臂内侧的皮肤司感觉，其行走、来源、分布有个体差异［2］。吴诚义［3］将ICBN分为五型:单干型、单干分支型、双干型、三干型和缺如型。术中可经三种途径寻找ICBN:(1)经腋静脉下方途径:ICBN从肋间穿出后穿行于腋静脉下方组织中;(2)经起始部途径:ICBN由胸小肌外缘后第二肋间穿出;(3)经背阔肌途径。保留ICBN的关键是找到该神经。我们认为经起始部更容易找到ICBN，而且容易分离，本组病例均从起始部找到并保留ICBN。张亚波等［4］认为从起始部寻找ICBN较可靠。

3.2 保留ICBN的临床意义 目前在我国乳腺癌改良根治术仍是乳腺癌的主要手术方式，腋窝淋巴结是其重要组成部分。以往乳腺癌改良根治术中注重保护支配胸大肌、前锯肌、背阔肌的胸长神经、胸背神经。对主司感觉的ICBN认识不足，术中不予保留，常致患者术后患侧腋部和上臂感觉异常及疼痛，严重影响患者心理和生活质量。国外有学者定义为肋间臂神经综合征［5］。近年国内临床研究表明乳腺癌改良根治术后患者上臂、腋窝感觉异常与术中损伤或切除ICBN有关，术中保留ICBN患者术后上臂、腋窝感觉异常发生率明显减少，显著提高患者术后生活质量。支珍等［6］报道切除ICBN皮肤感觉发生率达76.5%。俸瑞发等［7］报道ICBN切除后上臂感觉障碍发生率54.3%，而保留这仅为6.25%。从表3中看出本研究中切除组(对照组)感觉异常发生率69.3%，而实验组(保留组)为10.7%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。本研究与有关报道相似，在保留ICBN组仍有小部分患者术后出现皮肤感觉异常，分析原因可能与牵拉、钳夹ICBN或损伤臂内侧皮神经、第一及第三肋间臂神经外侧皮神经有关［8］，而切除组小部分患者无皮肤感觉异常与神经变异或其他皮神经代偿有关。

3.3 保留ICBN的可行性 在传统乳腺癌改良根治术中除对ICBN认识不足不予保留外，还考虑到保留ICBN是否增加术后并发症、影响腋窝淋巴结清扫彻底性、增加局部复发风险等。新的观点认为在腋窝淋巴结清扫时保留ICBN并不改变根治性原则。表2显示术中保留ICBN并不增加术后并发症，淋巴结清扫数与切除组无差别，术后随访3 a 2组均无复发。张文海等［9］报道保留ICBN术后3 a无局部复发，当肿大淋巴结与该神经致密粘连时，无法确保该神经不受侵犯时不宜保留该神经。

研究显示，在I、II期乳腺癌改良根治术中保留ICBN明显减少患者术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉异常的发生率，有利于提高患者生活质量，不影响腋窝淋巴结清扫彻底性，不增加术后并发症，随访结果表明不增加术后局部复发风险，具有较高的临床应用价值。

表1 2组一般资料比较 (例)

表2 2组术后并发症及淋巴结清扫数比较

表3 2组术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉异常比较(例)

［1］韦尉东，王欣，戎铁华，等.乳腺癌保留肋间臂神经的方法记临床意义［J］.中华外科杂志，2005，43(17):1 136－1 138.

［2］葛法，赵凯，宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义［J］.中国肿瘤临床，2006，33(21):1 241－1 243.

［3］吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，18(5):311－312.

［4］张亚波，段百芸，李光明.乳腺癌腋窝清扫术保留肋间臂神经不同解剖途径的效果比较［J］.现代实用医学，2010，22(8):933－934.

［5］Vetch CJ，Vander Brand HJ，Wajer OJM，Pose auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial nerve［J］.pain，1989，38(2):171.

［6］支珍，刘小敏，孙利国，等.乳腺癌根治术保留肋间臂神经临床价值分析［J］.中国实用外科杂志，2009，29(2):160－161.

［6］俸瑞发，卢从亮.乳腺癌根治中保留肋间臂神经的临床意义:附184例报告［J］.中国普外基础与临床杂志，2005，12(3):176－177.

［7］余辉，王欣，谢泽明，等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用［J］.中国肿瘤临床与康复杂志，2009，16(6):518－519.

［8］张文海，孙威，周勇，等.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经对上肢感觉动能的远期观察［J］.中国现代普通外科进展，2006，9(1):61.