闭合复位经皮DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

万彬 朱江 许勐宇 李元华 谭小波 张廷帅

（广东省清远市人民医院骨科，清远511500）

闭合复位经皮DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

万彬 朱江 许勐宇 李元华 谭小波 张廷帅

（广东省清远市人民医院骨科，清远511500）

目的探讨治疗老年股骨粗隆间骨折的有效、满意的微创手术治疗方法，评价闭合复位经皮DHS内固定术的疗效。方法2007年1月至2012年3月我院收治60岁及以上的股骨粗隆间骨折Tronzo-Evans分型ⅠIV型患者53例，统计手术时间，手术切口大小，手术失血量（术中出血量和术后引流量），术后VAS疼痛模拟视觉量表评分的分值，并发症的发生率，疗效的优良率。结果53例患者均顺利出院，有4例失访，49例患者术后获得3～25个月（平均3～13.5个月）随访，1例出现固定物切出，1例出院后16天在家中死亡，疗效的优良率95.92%。手术时间45～85min，平均56min；手术切口长度2～4.5cm，平均3.2cm；手术失血量40～100ml，平均65ml，术后24hrVAS（模拟视觉量表评分）分值1～3分，平均1.83分，无切口感染，无深静脉血栓等并发症。结论闭合复位经皮DHS内固定术具有手术操作简便、手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、疗效好等优点，是治疗老年股骨粗隆间Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型骨折的理想的微创手术方法。

股骨；粗隆间骨折；老年人；中西医治疗

股骨粗隆间骨折仍然是老年人最常见的和富挑战性的伤病，随着人群寿命的增长，髋部骨折数量持续年度基础增加，治疗决策取决于骨折类型，患者年龄、并发损伤，以及医疗并发症。对于老年股骨粗隆间骨折，早期手术治疗是目前公认的首选治疗方案[1]；至于内固定材料的选择在骨科界仍存在争论。但采用“经皮微创插入法”[2]植入内固定材料在业界相续开展，我院自2007年1月至2012年3月采用闭合复位经皮DHS内固定治疗60岁及以上的股骨粗隆间骨折Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型患者53例，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组53例，男21例，女32例；年龄60～87岁，平均67.3岁；按Tronzo-Evans分型I型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；损伤原因：平地摔伤25例，高处坠落伤9例，交通伤19例；伴有内科疾病者21例（56.25%），其中12例合并2种或2种以上疾病，5例有糖尿病，4例有脑血管意外后遗症，4例有老年性慢性支气管炎病史，5例有冠心病史；伤后至就诊时间为1h～7d，平均1.5d。

1.2 手术方法采用气管内全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，下肢稍外展及内旋，持续牵引患肢，C臂机监视下调整牵引度、外展及内旋角度以达到复位要求，对复位困难者我课题组采用于股骨颈前方经皮穿入1枚克氏针固定骨折近端法复位，对小转子骨折采用术中小切口内操作复位。复位满意后，保持该位持续牵引，将整套DHS套入1枚导针，置于患髋前方皮外透视下调整DHS位置，以确认钢板内侧缘紧贴股骨外缘，导针经过股骨颈正位片上下正中线上，在不用导向器的条件下沿此方向于大腿外侧经皮刺入另1枚导针，探出股骨外侧中部位置或稍偏后位置，以前倾角15°钻入导针，C臂机正侧位投照，确认导针在距软骨下0.5cm以内，侧位投照导针位于股骨颈前后向正中位置。以导针经皮点为中心，切开皮肤皮下及深筋膜，长2～4.5cm，潜行股骨外侧部分骨膜，测深度后（注意深度在软骨下0.5～1.0cm）（图A1），三联扩孔器后扩孔，拧入拉力螺钉，将3～5孔DHS侧方钢板反向插入小切口内（图A2），用弯钳等在切口内翻转钢板，将上钉扳手插入钢板套筒，透视下将扳手2个小齿与加压螺钉尾端量凹面吻合，拧紧螺纹，用打入器套好扳手，调整钢板远端与股骨轴线一致，将钢板套入拉力螺钉，透视确认钢板内侧缘与股骨外侧缘皮质贴合，安装远侧皮质骨螺钉（图A3），对于小转子的复位在此时进行，于股骨转子行潜行钝性分离，用单齿骨科拉钩绕过小转子肌腱附着处，向下向前牵拉复位，持续牵拉，于钢板近端螺钉孔，向上向后经钻孔、攻丝后拧入一枚螺钉固定小转子骨折。适度松开牵引，安装加压螺钉尾帽，放置胶片引流或胶管引流，关闭小切口，记录出血量及手术时间。

1.3 术后处理术前30min及术后24h内使用抗生素预防感染，有高凝因素患者于术后8～12h使用利伐沙班预防深静脉血栓形成，术后24h对患者进行VAS疼痛评分，术后1～2d即可坐起活动，训练股四头肌、患肢抬高、伸屈髋膝关节，切口疼痛可忍受时即可悬坐于床边锻炼，术后4～8周视骨折愈合情况可扶拐逐渐负重活动，12周后视骨折愈合情况弃拐活动。

图A1、A2、A3术中情况图B术前X光片图C术后X光片

2 结果

2.1 疗效标准疗效按董纪元疗效评价标准[4]。优：骨折愈合良好，行走正常，患侧髋关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患侧髋关节活动基本恢复到伤前状况；可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患侧髋关节活动受限，有时会疼痛；差：骨折愈合但发生髋内翻畸形，行走困难，患侧髋关节外展明显受限。

2.2 治疗结果53例患者均顺利出院，有4例失访，49例患者术后获得3～25个月（平均13.5个月）随访，手术时间45～85min，平均56min；手术切口长度2～4.5cm，平均3.2cm；手术失血量40～100ml，平均65ml；术后24hVAS（模拟视觉量表评分）分值1～3分，平均1.83分，极少需口服或肌注止痛药物；无切口感染，无深静脉血栓等并发症。术后第24天行术后髋关节正侧位片示股骨颈干角均达要求，近乎解剖复位（图B、C）。1例术后3月出现固定物切出，1例出院后16天在家中死亡。疗效评价：优38例，良9例，可1例，差1例，优良率：95.92%。并发症发生率3.77%。2组各项指标见表1。

表1 手术各项临床指标（±s）

表1 手术各项临床指标（±s）

例数时间(min)切口(mm)失血量(mL)术后VAS评分并发症发生率(%)疗效优良率(%) n=53 56±5.5 32±6.0 65.0±9.0 1.83±0.5 3.77 95.92

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折中西医治疗由于老年人骨质疏松，髋部骨强度下降，往往低能量损伤就可致股骨粗隆间骨折。西医保守治疗虽然无手术风险，但骨折后出血和肿胀明显，给患者带来生理及心理的较大痛苦。为减少长期卧床所带来的并发症，除外长期卧床肢体无法活动，全身感染、手术切口部位皮肤损伤严重、严重内科疾病无法耐受手术等绝对禁忌症的患者，积极手术治疗，同时尽可能减少手术创伤，准确复位骨折，可靠内固定，尽早恢复髋关节的功能，是老年股骨粗隆间骨折的基本治疗原则。对于老年股骨粗隆间骨折的治疗骨科医生所能控制的最重要的变化因素包括根据骨折的特点选择正确的内固定材料，准确的复位，控制手术创伤，指导功能锻炼，预防并发症[5]。从骨折的微创治疗理念出发，采用“经皮微创插入法”植入内固定材料正在业界相续开展，临床疗效十分满意。

如配合中药内服外敷，能做到内外兼治、动静结合，取得良好治疗效果，而且方法简单易行，费用低，患者容易接受，不受技术设备条件的限制，利于基层医院推广，是一种行之有效的治疗股骨粗隆间骨折的方法。王永铭等[6]采用骨牵引＋中医综合疗法等非手术疗法，治疗股骨粗隆间骨折68例，均获随访，随访时间6～42个月，平均16个月。疗效评价：优45例、良18例、差5例，优良率92.64%。住院期间并发症：肺部感染2例，压疮3例，经治疗后均康复出院。

3.2 DHS装置治疗适合“经皮微创插入法”的内固定材料有髓外固定的DHS、股骨近端解剖型锁定接骨板、股骨髁上支持锁定接骨板翻转应用、经皮加压接骨板等；髓内固定如Camma钉、PFN、带锁髓内钉等。目前普遍认为对于稳定型股骨粗隆间骨折常用髓外固定即可。大多数股骨粗隆间骨折均可成功地用DHS装置治疗，其特点是提供了一个简单的、可预见的手术技术和长期的临床成功结果，固定后承受大部分负荷直至骨折愈合，股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是股距部分可产生加压力。但DHS绝不应该用于反向斜行骨折[7]，因为在这种情况下，此装置不能控制塌陷和压缩，剪切力导致远侧骨折块向内侧移位，过度滑动，并最终导致拉力螺钉切出，所以对于Tronzo-Evans分型Ⅴ型的病例宜采用经皮微创技术使用头髓固定装置，或髓外的股骨近端经皮型锁定接骨板或髁角锁定接骨板（其特点是近端锁定钉不必经过股骨头固定）。所以我院采用DHS作为微创治疗Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型股骨粗隆间骨折的内固定材料。

3.3 手术技巧对于稳定型骨折，以轴向牵引，轻度外展、内旋即可获得解剖复位，且术前我院采用胫骨结节骨牵引，使术中复位较为容易。对于不稳定骨折，如强行将大、小转子解剖复位使创伤增加，且对小转子的复位及固定的观念上仍有较大的争议。我院在应用闭合复位经皮DHS内固定治疗的初期根据Rao等[6]的研究使骨折恢复颈干的解剖关系即可，不强求将小转子解剖复位，但术后在直腿抬高的功能锻炼中出现慢性疼痛，到技术娴熟后对小转子骨折也进行复位固定。如闭合复位困难，即毫不犹豫的改为切开复位术进行。经皮植入DHS的注意事项：①因经皮导针有135°的辐射，在导针上或下切口其有效操作面均不满意，我组的经验是以导针入皮点为中心切开2～4cm切口最有利于三联扩孔及安装皮质骨螺钉。②我组经过几次徒手对吻后采用将钢板反向插入后，在切口内翻转钢板，将上钉扳手插入套筒，将扳手量齿与加压螺钉尾端对应2凹面对合，依靠螺纹扭力自动吻合，用打入器套好扳手，敲击钢板外侧将钢板套入。③对于小转子的复位在拧入远侧2～3枚螺钉后进行，于股骨转子行潜行钝性分离，用单齿骨科拉钩绕过小转子肌腱附着处，向下向前牵拉复位，持续牵拉，于钢板近端螺钉孔，向上向后经钻孔、攻丝后拧入一枚螺钉固定小转子骨折。

本研究结果显示，闭合复位经皮DHS内固定术要尽可能达到“顶尖距离”，即前后位和侧位均位于中央的“中心位中心”位置置入拉力螺钉并距软骨下骨1cm以内为完美的选择，这样可达到完美的固定效果，避免拉力螺钉的切出。且最近研究[8]比较了两孔板和传统四孔板的动力髋螺钉治疗稳定和不稳定粗隆间骨折，显示治疗结果无显著差异。我院使用3孔板和4孔板、5孔板在疗效结果上也没有差异，且短板体现了更少的软组织剥离和更便于损伤操作的优势，故可以放心的使用短板DHS。因此闭合复位经皮DHS内固定术，能缩短手术时间，减少手术创伤，减轻患者术后疼痛，减少止痛药物的应用，降低并发症的发生率，疗效肯定，是微创治疗老年股骨粗隆间Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型骨折的理想方法。

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[2]Gotfried Y.Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma,2000,14∶490-495.

[3]李健,谢清华.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(3)∶291-292.

[4]Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85∶899-905.

[5]Gotfried Y.The lateral trochanteric wall∶a key element of pertrochanteric hip fractures∶treatment rationale[J].Orthopedics,2002,25∶647-652.

[6]王永铭,党杰,涂世玉.中西医结合治疗老年性股骨粗隆间骨折68例[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(11)∶54-55.

[7]Lee YS,Chen SH,Tsuang YH,et al.Internal fixtion of undisplaced femoral neck fravtures in the elderly∶a retrospective comparison of fixation methods[J].J Trauma,2008,64(1)∶155-162.

[8]吴浩波,李杭,郑强.经皮加压钢板和短重建钉治疗股骨转子间骨折的对照研究[J].中华骨科杂志,2010,30∶865-869.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.039

：1672-2779（2012）-14-0055-03

：苏玲

2012-04-09）