股骨颈骨折中2种中空钉置钉位置对股骨头血运的影响

李向民 万新敏 龙飞 赵春庆 王克 王英 苑学 赵艳荣

股骨颈骨折后股骨头坏死率在20%～30%［1］，其主要原因是骨折对股骨头血运的破坏，目前国内针对＜65岁的成人股骨颈骨折普遍采用闭合复位中空钉固定的手术方式，此术式对股骨头血运的影响笔者尚无见相关研究，我科2006年以来选取280例股骨颈骨折患者，随机分为2组，分别采用不同置钉方式，观察术后股骨头血运的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月至2009年9月收治的股骨颈骨折患者280例，35～65岁;GardenⅢ、Ⅳ股骨颈骨折，均为单侧股骨颈骨折，随机分为2组:A组(正三角置钉)140例，男72例，女68例;平均年龄(53±2)岁;GardenⅢ型67例，GardenⅣ型73例;交通伤47例，摔伤93例。B组(倒三角置钉)140例，男76例，女64例;平均年龄(54±1)岁;GardenⅢ型71例，GardenⅣ型69例;交通伤44例，摔伤96例。2组年龄、骨折类型、受伤方式等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 创生医疗器械(江苏)有限公司直径7.3 mm中空钉。

1.3 手术方法 A组伤后6 h内行股骨髁上牵引，常规肝肾等重要脏器术前评估，抗生素预防感染，72 h内手术治疗。手术方法:在C形臂透视闭合牵引床牵引复位后维持此位置，于患髋前侧用克氏针标记130°颈干角并用外科手术膜粘贴临时固定，C臂投照定位，根据定位导针的位置选择3枚导针的进针点，3枚导针成正三角形打入，即于股骨颈中上1/3处打入1枚，中下1/3处打入2枚，C型臂正位，蛙氏位透视确定导针位置是否适宜，位置适宜后测量导针深度，选用适宜长度中空钉旋入，钉前端距头面均在1～0.5cm范围内，再次透视了解中空钉位置及深度，中空钉位置及深度适宜后活动髋关节无摩擦感，确认螺钉未穿出股骨头面后缝合进钉的3个小皮肤切口［2］。术后应用抗生素3 d预防感染，低分子肝素抗凝10 d，患肢不负重功能练习3个月，3个月后部分负重，6个月后完全负重，1年后正常参加体力劳动，分别在术后1.5个月，3个月，6个月，18个月来院复查，常规摄X线片和MRI检查［3］。B组手术方法中置钉位置为倒三角形，即股骨颈中上1/3处置钉2枚，中下1/3处置钉1枚，其他治疗措施均与A组相同。

1.4 统计学分析 应用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者连续随访18个月，A组出现股骨头坏死6例，坏死率4.3%，B组出现股骨头坏死21例，坏死率15.0%，股骨头坏死标准参见文献［4］，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组坏死情况比较 n=140，例(%)

3 讨论

3.1 股骨颈骨折置钉方式的选择 股骨头缺血坏死是股骨颈骨折重要的并发症，针对高龄股骨颈骨折目前主要采取人工关节置换术。中空钉固定术已经成为年龄＜65岁的成人股骨颈骨折首选的治疗方式，其优点是骨折端可获得良好的加压，3枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力，手术操作简便，手术创伤小等［5］。目前中空钉在股骨颈内置钉位置的选择各有不同，大多数三角形固定，最常用的有正三角和倒三角2种。临床医生在置钉方式的选择方面尚无依据。本研究主要是为探讨中空钉置钉时置钉位置对股骨头血运的影响，进而选择最佳置钉方式，并指导临床医生手术操作。实践表明正三角置钉股骨头的坏死率明显降低，是临床上首选的股骨颈骨折的最佳置钉方式，值得推广。

3.2 保护股骨头血供的重要性 股骨头血供的主要来源是来自旋股内侧动脉的终末支骺外侧动脉，此动脉2～6小支于股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3～3/4血运，其次旋股外侧动脉发出的下骺动脉供给股骨头内下部1/4～1/3的血运，股骨头颈上部区域是股骨头主要供血血管穿入及走行区，股骨颈骨折时此区域血运已经受到部分破坏，此区域的血运保护与股骨头坏死的发生有直接关系［6］。本研究中正三角置钉能明显降低术后股骨头坏死的发生率，原因与上述区域血运被破坏较少有直接关系，此区域的截面积较小，1枚螺钉走行于此区域尽可能减少对股骨头残存血运的破坏，并为股骨头血运的重建创造条件。可以肯定正三角置钉符合生物学及解剖学要求，是中空钉固定术的标准置钉方式。临床中针对股骨颈骨折患者采用中空钉固定时，正三角置钉能有效降低股骨头血运的再损伤。

3.3 手术的技术关键点 在坚强内固定的基础上最大限度的减少股骨头的血运的破坏是治疗的宗旨，因此术中打入导针时要求位置准确，反复打入拔出就是对股骨头血运的破坏，力争导针1次打入成功也是术中的技术关键。因此，术中的投照定位必须准确确保导针位置精确，减少导针的打入次数，最小限度的破坏股骨头的血运，最大限度的降低股骨头的坏死率。

1 葛宝丰，胥少汀，徐印坎主编.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社，2005.687-708.

2 邱贵兴，戴尅戎主编.骨科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社，2006.308-311.

3 丁琴妹.X线、CT及MRI对诊断早期股骨头缺血坏死的价值比较.中国基层医药，2011，18:784-785.

4 康鹏德，裴福兴.股骨头坏死的临床分期.中华骨科杂志，10，30:25-28.

5 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.900-902.

6 Ikemura S，Yamamoto T，Motomura G，et al.MRI evaluation of collapsed femoral heads in patients 60 years old or older:Differentiation of subchondral insufficiency fracture from osteonecrosis of the femoral head.AJR Am J Roentgenol，2010，195:63-68.