超声引导下经皮纵隔穿刺的临床应用

魏 炜 汪靖园 赵巧玲 杨锦茹 白筠菲

纵隔肿瘤是心胸外科较常见的疾病，病变侵犯至胸骨旁或胸骨上窝后超声能够显影。本文收集我院呼吸科及胸外科经影像学检查发现的48例纵隔占位患者，均在超声引导下经皮纵隔穿刺并进行组织学及细胞学检查，分析该穿刺技术的要点、安全性、阳性率及应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004-03～2010-09经影像学检查发现纵隔占位患者48例，其中男性28例，女性20例；年龄25～71岁，平均（53.4±14.8）岁。经胸骨旁或胸骨上窝超声检查显示为实性低回声或极低回声病灶，病变范围3～14cm，所有病例均在超声引导下经皮纵隔穿刺并行组织学或细胞学检查。患者术前均常规行心电图、血小板计数及凝血四项检查。排除标准：心电图检查发现病理性Q波或心梗后稳定期未超过半年；血小板计数＜100×109/L；出、凝血时间显著延长者；精神异常，情绪躁狂，不能配合穿刺者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens公司Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，专用穿刺架，穿刺探头为4V1-S，探头频率4.5MHz，穿刺角度有两种选择：18°或32°，使用美国BARD公司全自动活检枪及18G穿刺针、日本八光公司18G PTC针。患者取平卧位，超声经胸骨旁或胸骨上窝显示并确定病灶位置、范围、内部结构及毗邻血管脏器，彩色多普勒超声观察病灶内血供及邻近大血管走行情况。根据病灶部位及内部结构选择最佳穿刺点及穿刺角度，要求穿刺途径避开肺脏、纵隔内大血管及心脏，并根据病灶范围选择穿刺针活检深度。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜后，穿刺针按照预定角度进入胸壁，沿穿刺引导线迅速推针进入病灶内并活检（图1～4），随即拔针，根据取材结果决定穿刺次数，为保证取材质量，一般穿刺2～3次，伤口消毒后加压包扎，将穿刺槽内的组织标本置于10%甲醛溶液中固定并送病理检查；对于部分以囊性为主的混合性病灶，活检取得的病理组织不足以诊断者，采用18G PTC针穿刺入囊腔并抽吸囊液进行细胞学检查。

图1 穿刺针沿引导线刺入肿瘤内部取材，针尖实时显示（箭所指为针尖）。图2 囊实相间性病灶，穿刺取材于病灶边缘处实性组织。图3 超声实时显示穿刺针针尖及针道，通过调整穿刺深度，避免穿刺过程中损伤深部胸主动脉（TA）。图4 实性病灶厚度小于活检深度，针尖穿透病灶实性组织损伤临近肺实质（箭所指为针尖至肺表面）

2 结果

48例患者中胸腺瘤21例（43.75%），畸胎瘤11例（22.92%），淋巴瘤4例（8.33%），神经鞘瘤4例（8.33%），神经纤维肉瘤2例（4.17%），神经内分泌癌2例（4.17%），神经母细胞瘤1例（2.08%），未取得有效病理组织及细胞3例（6.25%）。其中活检取材41例，平均进针2.6次/例，进针深度2.5～14.5cm，取材长度0.5～2.0cm；PTC针抽液并细胞学检5例，进针深度4～7cm，取得液体量2～25ml，部分液体内带有组织碎屑及胶冻样组织；组织活检取材过少再次行细胞学检查2例，结果阳性率为93.75%；术后气胸1例，经吸氧、卧床休息并给予止血对症治疗后症状缓解，未发现术后纵隔血肿及大出血等并发症。

3 讨论

纵隔肿瘤根据病灶部位、大小、性质及有无侵犯邻近脏器等，表现为胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰及咯血等呼吸系统症状，部分患者也可出现吞咽困难、Horner综合征、发热等非特异性临床表现，但是绝大多数患者由于缺乏典型的临床症状而难以早期发现[1]。纵隔肿瘤根据其来源分为胸腺肿瘤、神经源性肿瘤及畸胎瘤等，由于纵隔内部组织结构复杂，不同类型的肿瘤缺乏特征性影像学表现，对其性质难以作出正确判断，鉴别较为困难，利用影像学导引对病变穿刺活检及细胞学检查对于明确诊断及早期治疗具有十分重要的临床意义[2]。

CT引导下经皮肺穿刺活检是肺部肿块鉴别诊断的重要手段之一，已广泛应用于临床[3,4]。但由于纵隔内含有大血管、心脏、气管及食管等重要结构，对其穿刺活检存在一定困难和风险[5,6]。对于大范围病灶尤其是纵隔肿瘤侵犯至胸骨旁或胸骨上窝后，超声能够清晰显示病灶范围、内部结构、血流灌注状态以及与周围脏器及大血管的毗邻关系，超声引导下对病灶穿刺活检及细胞学检查具有较高的成功率。本组病例在超声引导下穿刺活检及细胞学检查结果阳性率为93.75%，较CT引导下穿刺偏高[7,8]，具有一定的优势：①相对于CT引导下穿刺，超声探头较小，可以选择不同穿刺部位、方向和角度，实时显示针尖所在部位，选取最佳穿刺途径以获取更多有效病理组织；②超声对于肿瘤内部结构的显示较为细致，尤其对于部分囊实相间性病变，超声引导下穿刺的优势更为明显，穿刺过程中针道通过避开囊性部分而选择实性病变处取材，以获得尽可能多的病理组织，提高取材成功率；而对于部分以囊性为主的混合性病变，超声能够发现无回声暗区内直径约1mm的细小纤维光带，利用PTC穿刺针深入到相对较大囊腔内抽吸囊液以获得相对多的组织液，并进行细胞学检查以提高检出率。本组中部分病例穿刺过程中突然出现抽吸困难，超声显示为针尖处有组织碎屑或纤维带附着，可能与抽液过程中针尖局部出现负压、邻近组织碎屑或纤维带受负压吸引而吸附于针尖堵塞有关，可通过减小抽吸速度以减轻局部负压、改变穿刺方向或穿透纤维分隔等方法解决。

纵隔内汇聚重要大血管及心脏，其旁毗邻肺脏，穿刺后并发症发生率较高。文献[9,10]报道术后气胸发生率为19.2%～25.6%。随着穿刺设备和技术的不断发展和改进，气胸的发生率呈不断下降趋势[11,12]。本组中仅1例患者术后出现轻微气短症状，X线透视发现少量气胸，经过吸氧、卧床休息并给予止血对症治疗后症状缓解。本组中所有穿刺过程均在数秒内完成，穿刺针在体内停留时间短，减少了长时间穿刺患者咳嗽或体位改变而导致的针道移位；实时动态跟踪显示针尖位置并根据需要随时调整进针方向及深度，从而避免损伤邻近脏器及血管。本组1例术后气胸患者为囊实相间混合性病灶，其实性部分厚度＜2cm，并紧邻肺实质，为确保穿刺能够取得足够的病理组织，穿刺过程中针尖可能穿透病灶并损伤肺实质而导致气胸的发生。笔者认为可以将穿刺深度预调至最小距离即1.5cm，同时针尖到达病灶外缘处少许退针数毫米，使穿刺前针尖至病灶内缘距离大于活检深度，从而降低气胸发生的概率。纵隔穿刺术后出血并不多见，发生率低于3%[7,12]，国外偶有发生致命性大出血的报道[13]。为避免损伤内乳动脉造成纵隔血肿，穿刺针距胸骨侧缘至少2.5cm以外或紧贴胸骨缘（＜1.5cm）刺入较安全[7]，也可通过小剂量对比剂增强扫描减少术后出血的发生[11]。本组无一例术后血肿及出血发生，由于彩色多普勒超声能够显示胸壁血管，穿刺前可以避开内乳动脉而不受穿刺部位的限制，通过对病灶内部彩色多普勒扫描，预先掌握病灶内部的血流灌注情况，选择血流束相对稀疏或血流速度相对缓慢的区域进行穿刺，可以有效降低术后血肿发生的概率，并减少穿刺后肿瘤细胞经血道转移的风险。本组未发现穿刺引起的病灶扩散及肿瘤转移，但其远期效果还需进一步跟踪观察。

超声引导下纵隔穿刺也有其局限性，由于受到胸骨、肋骨及肺内气体的干扰，对于大部分纵隔病变超声并不能显影，尤其是病灶较小、下纵隔及后纵隔肿瘤由于位置较深或病灶外缘肺气包绕，超声波无法穿透肺部气体进行穿刺，限制了其应用范围。而CT不受肺部气体及骨质干扰，能够显示纵隔深部病变，穿刺适应证相对较广。对于部分后纵隔病变，如果病灶外缘仅存少量肺气而局部有粘连时，笔者认为在明确病灶部位的情况下，可以预先在局部注入少量生理盐水以压迫肺组织造成局部肺不张，使超声能够对病灶清晰显影以利于穿刺。

对于超声能够显影的纵隔肿瘤行穿刺活检及细胞学检查可以显著提高确诊率，术后并发症较少，相对于其他影像学检查，具有操作灵活、简便、安全等特点，可以作为获得纵隔病变病理学诊断的有效手段，对于指导治疗及延长患者生存时间具有重要意义。

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