高频超声联合乳管内镜检查在乳头溢液疾病中的应用

乳头溢液占乳腺疾病的7%～10%，是乳腺疾病最常见的症状之一[1]。由于乳腺导管内病变很小，超声波通过乳腺各层面反射信号较复杂，受探头分辨率的影响，超声显示较为困难；而纤维乳管内镜（简称乳管镜）受其长度及乳管内复杂情况的影响，4级以上乳管或末梢乳管成为检查的盲区。因此，乳腺导管性疾病的检查成为医学影像和各种介入检查探讨的热点。然而，将高频超声与乳管镜联合应用于乳头溢液性病变鲜有报道。本研究通过回顾性分析61例乳头溢液患者行乳管镜检查术前、术中、术后的高频超声表现，探讨高频超声联合乳管镜检查在乳头溢液疾病中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-08～2010-08在深圳华侨城医院检查的61例（63条乳管）乳头溢液伴乳管扩张患者，均为女性，并经手术病理证实，排除哺乳期女性。61例患者年龄21～64岁，平均（41.2±3.6）岁；病史3周～11个月；单侧单孔溢液59例，双侧多孔溢液2例；合并乳房包块13例，伴腋窝淋巴结肿大3例；溢液性状：浆液性36例，血性11例，淡血性5例，混合性（淡血性和浆液性）3例，咖啡液性4例，脓性2例。

1.2 方法

1.2.1 乳管镜术前高频超声检查 采用GE 730超声诊断仪，10～14MHz线阵探头。患者取仰卧位，以乳头为中心呈放射状扫查，观察乳腺导管有无扩张，如有扩张则记录其形状、位置、内径、走向；仔细观察乳管内有无实质性肿块，如有肿块则记录其形状、大小、位置，观察内部有无钙化及血流情况。扫查乳腺周围、腋窝及锁骨下区域，观察有无病灶及肿大淋巴结。

1.2.2 乳管镜术中高频超声联合乳管镜检查 采用FVY-780纤维乳管内镜，直径0.75mm。首先检查溢液乳管开口，作溢液涂片。用自制的5号平针头，插入溢液乳头内注射2%利多卡因0.5ml，用眼科泪管探针对有分泌液的乳管开口部进行逐步扩张。插入乳管镜后，注入生理盐水，充盈输乳管管腔。继续向深部送入乳管镜，观察管壁的颜色、光洁度，管腔扩张状况、有无狭窄或闭塞，管腔内有无增生性病变等；同时用高频超声沿乳管镜的走向及乳腺导管扩张的路径进行检查，实时观察生理盐水进入乳管内及乳管扩张情况，观察扩张乳管内病变的位置、形态、大小及其他超声特征，并进行综合分析。

1.2.3 乳管镜术后高频超声检查（超声乳管造影） 拔出乳管镜，提起乳头，保持乳管内液体不外溢，然后再次用高频超声对乳腺进行全面检查，进一步观察乳管扩张情况、乳管内病灶的形态、大小、内部回声及血流情况，判断乳管内外病灶的位置及关系。超声检查完毕后对乳头进行严格消毒，乳头涂以抗菌药膏，包扎乳头。

将61例患者的高频超声、超声乳管造影、乳管镜、高频超声联合乳管镜检查诊断结果与手术病理结果进行比较，分析4种检查方法的漏误诊情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 11.0软件，4种检查方法间漏误诊率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

61例63条乳管均有不同程度的扩张，乳管内径1.5～4.1mm。高频超声诊断乳管扩张征敏感度为100.0%，诊断乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管炎、乳腺（导管）癌的符合率分别为73.7%、50.0%、80.0%、50.0%；超声乳管造影诊断乳管扩张征敏感度为100.0%，诊断乳头状瘤（图1）、乳头状瘤病、乳管炎、乳腺（导管）癌的符合率分别为89.5%、75.0%、90.0%、66.7%；乳管镜诊断乳管扩张症、乳头状瘤（图2）、乳头状瘤病、乳管炎（图3）、乳腺（导管）癌的符合率分别为90.9%、94.7%、100.0%、100.0%、100.0%；超声联合乳管镜检查诊断结果均与病理相符，诊断符合率为100.0%，其中1例经超声联合乳管镜检查诊断为乳头状瘤，后经病理证实（图4）。4种检查方法诊断结果与手术病理比较见表1。

63条溢液乳管，高频超声、超声乳管造影、乳管镜、高频超声联合乳管镜的漏误诊率分别为41.27%（26/63）、15.87%（10/63）、9.52%（6/63）、0（0）；高频超声联合乳管镜漏误诊率显著低于高频超声、超声乳管造影、乳管镜，差异有统计学意义（χ2＝32.76,P＜0.01；χ2＝10.86,P＜0.01；χ2＝ 4.38,P＜ 0.05）；高频超声误诊率明显高于超声乳管造影、乳管镜，差异有统计学意义（χ2＝9.96,P＜0.01,χ2＝16.76,P＜0.01）；超声乳管造影与乳管镜比较，差异无统计学意义（χ2＝1.15,P＞ 0.05）。

表1 4种检查方法诊断结果与手术病理比较

图1 超声乳管造影：二级乳管入口下方异常回声光团，诊断为乳头状瘤（箭）。图2 乳管镜下乳头状瘤为浅黄色圆球状病灶（箭），瘤体光滑。图3 乳管炎乳管镜下见管壁充血水肿，管腔内可见白色点状渗出物（箭）。图4 显微镜下见乳腺导管上皮增生，呈乳头状，部分呈筛孔状，细胞呈轻度非典型性，病理诊断为导管内乳头状瘤（A. HE,×100；B.HE,×200）

3 讨论

3.1 病因 乳头溢液是较为常见的乳腺疾病之一，其病因有乳腺本身及乳腺外在因素。乳腺本身的因素有生理性和病理性两种，生理性原因如绝经前后生理性泌乳等；病理性原因如乳管扩张症、乳管内乳头状瘤（病）、乳腺癌等；乳腺外在因素包括甲状腺疾病、下丘脑-垂体疾病，口服避孕药、氯丙嗪等[2]。

3.2 超声和乳管镜特征 乳管扩张症超声表现为管腔扩张积液，乳管扩张的诊断标准为大乳管直径＞1.8mm或小乳管直径＞1.1mm[3]。乳头状瘤表现为局部扩张的乳管内低回声或等回声肿块，形态尚规则，内可探及少许星点状血流信号。乳头状瘤病表现为3级以上乳管内多发小隆起样病灶，内偶可见点状血流信号或血流信号不明显。乳管炎表现为管腔内可见絮状物，挤压可见漂移，管壁略增厚毛糙，管壁上可见少量点状血流信号。乳腺（导管）癌表现为管腔内形态不规则的低回声肿块，其边界不清晰、局部管腔扩张或闭塞，较大者可为蟹足状，后方回声衰减，肿块内可有细小钙化斑，彩色CDFI示血流丰富。

乳腺导管扩张以1、2级导管为主，乳管镜下见局部管腔膨大、通畅，管壁光滑、弹性稍差。乳头状瘤多位于1、2级导管内，为圆球状或菜花状病灶，瘤体呈浅黄色或浅橙色，表面较光滑，可有白色或白红相间絮状物覆盖。乳头状瘤病多位于3级以上导管内，为1个或多个乳管内存在2个或多个微小隆起或扁平状病灶，表面较光滑。乳管炎表现为管壁充血水肿，内壁欠光滑且弹性差，管腔内可见絮状渗出物，呈血红色、乳白色、浅褐色等，局部管腔可有狭窄或闭塞。乳腺导管癌多见于1～3级乳管内，为不规则隆起性病变，纵横比大于1，可见桥样结构，也有多形态的结节性病变，病灶基底宽、表面粗糙，可有糜烂和出血，管壁弹性很差，管腔内可见灰褐色絮状物。

3.3 高频超声联合乳管镜检查的应用 高频超声联合乳管镜检查是在乳管镜检查过程中，通过注入生理盐水扩张和冲洗乳管的同时进行高频超声检查，借助乳管镜精确的指向性帮助超声准确判断乳管内、外的病变情况；同时高频超声通过扩张的导管、彩色血流信号、多普勒血流阻力指数等影像特征帮助乳管镜对导管内炎性团块、可疑新生物等进行鉴别诊断，二者互相协助，取长补短。

乳腺导管扩张是提示乳头溢液阳性疾病的重要线索[4]，在乳头溢液性疾病中，以导管扩张征和乳头状瘤最为常见。本研究认为，高频超声对乳管扩张的敏感性很高，灵敏度为100.0%，但超声误诊或漏诊13例（37.1%）乳管扩张征，其原因主要是超声诊断乳管扩张病因（乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管内癌等）有局限性，对乳管内乳头状瘤诊断符合率达73.7%，较马步云等[5]及邹霞等[6]报道的符合率（67.86%、64.9%）偏高，可能原因为本研究选取的病例均存在不同程度的乳管扩张，超声对比良好。超声乳管造影对乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管内癌的诊断符合率较常规超声明显提高，符合率分别为89.5%、75.0%、66.7%，较王锡宏等[2]报道的符合率（乳头状瘤80.0%，乳头状瘤病0.0%，乳管内癌60.0%）高，可能与管腔扩张充分、炎性分泌物经冲洗后病灶暴露良好有关。乳管镜对乳管扩张症、乳头状瘤、乳头状瘤病、乳管内癌及乳管炎的诊断符合率分别为90.9%、94.7%、100.0%、100.0%、100.0%，与袁永熙等[7]报道的符合率（乳管扩张症87.5%，乳头状瘤92.5%，乳头状瘤病100.0%，乳管内癌100.0%）及黄玉宝等[8]报道的符合率（乳头状瘤91.7%，乳头状瘤病80.0%）相近或略高。本研究发现，高频超声联合乳管镜检查乳管内病变无一例发生漏误诊，符合率均为100.0%，较王勤勇等[9]报道的符合率（导管扩张征92.4%，乳头状瘤93.3%，乳头状瘤病66.7%，乳腺导管内癌66.7%）高，原因可能是使用的超声频率较高，乳管镜操作者指向准确，扩张的管腔对比度佳，为超声提供了微小病变的位置，同时超声根据病变管壁内外的结构、血流信号等有助于乳管镜判断病变的性质。本研究中有1例二级乳管内乳头状瘤，因分泌物多，伴血性，乳管镜怀疑为恶性病灶，但超声未探及管壁内外有异常改变，且血流信号不多，经检查医师共同会诊考虑为乳头状瘤，后经病理证实。由此可见，高频超声联合乳管镜检查即超声医师与内镜医师综合各自的优势查找病变位置，并对病变性质作出初步诊断，客观上对检查医师的技术水平提出了更高的要求。在本研究中，笔者还发现高频超声联合乳管镜检查能对乳管内病变进行准确定位，可为临床手术定位提供帮助[10]。由于本研究样本量有限，还需增加样本量进一步探讨。

总之，高频超声联合纤维乳管内镜检查能有效降低乳管内外病变的漏误诊率，诊断准确性较二者单独应用有很大提高，为乳头溢液的病因诊断、临床手术提供了一种新的诊断和定位模式。该模式不仅开拓了超声的应用范围，也为临床其他联合应用提供了新的思路。

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