胃肠吻合器在低位直肠癌前切除术中的价值分析

廖理论

临床恶性肿瘤中，直肠癌比较多发和常见，近年来，医疗科技的不断进步使对直肠生理学、淋巴结转移规律、盆腔解剖学和直肠癌生物学研究不断深入，采取胃肠的吻合器保留肛门括约肌手术在低位直肠癌患者的治疗中可获得与Miles手术同等的根治效果，对患者术后的生活质量有明显改善作用［1］。本次研究选择我院2009年5月～2011年5月收治的低位直肠癌前切除术患者80例，随机分为两组各40例，对照组采用荷包缝合治疗，观察组采用胃肠吻合器治疗，就两组临床结果进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者80例，男46例，女34例，年龄20～77岁，平均61.5岁。肿瘤距肛缘3.5～7cm间，术后病检结果显示：9例为粘液腺癌，61例为管状腺癌，6例为低分化腺癌，4例为印戒细胞癌。分化程度：30例为高分化，39例为中分化，9例为低分化，2例为未分化。依据Dukes进行分期：8例为A期，40例为B期，32例为C期。随机分为观察组和对照组各40例，两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者手术均依据直肠系膜全切除（TME）原则进行，直肠游离至少2cm于肿瘤远侧，对是否可行前切除术进行确定后，观察组采用胃肠吻合器，对照组用荷包钳将直肠切断闭合。观察组行直肠切断的情况下将直肠远端断端同时闭合，对照组对直肠远端断端用荷包缝合钳行荷包缝合并将断端开放。对两组吻合口漏、手术时间、术后排便次数进行观察。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均手术时间明显短于对照组，观察组吻合口漏发生率和大便次数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。无手术相关并发症死亡病例发生，术后随访6个月未见肿瘤远处转移或复发，依据分化程度、病理类型、肿瘤分期等采取相应的化疗获得理想效果。

表1 两组手术时间及并发症发生情况比较

3 讨论

传统多行腹会阴联合切除术对低位直肠癌进行治疗，患者术后需经腹部行人工肛排便，严重影响了生活质量，患者部分拒绝手术而延误病情，甚至危及生命［2］。近年来，社会经济的飞速发展带动了医疗科技的进步，胃肠吻合器已在临床广泛开展和应用，加之外科医师操作技术不断娴熟，低位直肠癌患者均可行保肛手术治疗，术后获得理想效果［3］，和腹会阴联合切除患者在局部复发率上比较无明显差异［4］。行低位直肠癌前切除术以对直肠癌的深入认识为理论基础，主要包括：①经肠壁内转移扩散的直肠癌较为少见。肿瘤通常沿肠壁扩散范围多在1cm内，＞2cm的极少发生，且超过2cm时，均为分化极差的原发肿瘤晚期患者，肿瘤的远处转移为此类患者的死亡原因，而不是肿瘤复发。②引流直肠的淋巴结大部分为向上状态，向下引流极少见，部分为侧方引流。肛管癌或肿瘤高度恶性在向上的淋巴引流阻塞的情况下才有逆行向下的淋巴引流。③患者的直肠肠壁具有可伸展性，经充分游离直肠后，低位或超低位的部分患者可延长远端直肠3～5cm，故此类患者具备保肛手术的可行性。

同时，对低位直肠癌前切除术的患者应用胃肠吻合器进行治疗时，需掌握一定的手术适应证，具体应依据Dukes分期，低位直肠癌为D期的患者禁忌做保肛手术；患者为C期时，需依据肿瘤的分化程度、病理类型、淋巴结转移情况等综合对是否采用前切除术进行考虑，在术中对术式的可行性进行决定，对有多组淋巴结转移、较差的分化程度，患者为印戒细胞癌或粘液腺癌的C期病理类型，需慎重对前切除术进行选择。同时提肛肌以上肠段的长度和是否对提肛肌保留也对手术的方式有决定作用，在直肠充分游离后，当至少2cm的正常肠段在肿瘤以下切除时，如一并将提肛肌切除，可作腹会阴联合切除术，以避免术后大便失禁对患者生活质量造成不利影响，若正常肠段在1～2cm或更长在肛提肌以上残留，则可行胃肠吻合器吻合［5］。

本次研究结果显示，胃肠吻合器手术时间明显短于荷包缝合治疗组，观察组吻合口漏发生率和大便次数明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其原因为依据骨盆的解剖特点，胃肠吻合器更易操作，同时采用胃肠吻合器短期随访无肿瘤局部发生，均未在吻合口远端发现肿瘤，故总结的经验为：①对肿瘤切除尽可能采用全直肠系膜切除的方式，对相应的血管神经进行保瘤。②术中严格遵守无瘤操作，避免肿瘤破裂增加局部复发的可能性，避免过度牵拉直肠，要保证吻合口无张力和良好的血运，降低吻合口瘘在术后的发生率。③术中在直视下使用吻合器，并依据肠管对合适口径的吻合器进行选择。④使用吻合器前需对盆腔行蒸馏水冲洗，术后常规扩肛，降低吻合口瘘发生率。同时做好肠道准备工作，行抗感染支持治疗。

综上所述，采用胃肠吻合器对相对早期分化较好的低位直肠癌患者行前切除术治疗具有一定的可行性，但需对手术指征和适应症进行严格掌握，在术中行探查后对需采取的手术方式进行确定，以保证手术的彻底性，并有较好的远期效果为原则，最大限度的提高患者的生活质量。

［1］张明德，高友福，王宏强，等.直肠癌前切除吻合口漏发生原因分析及预防［J］.中国普外基础与临床杂志，2000，7(5)：315-317.

［2］Rudolf S,Gabriele N,Brigitte H,Harald R.Rosen,Karl Renner,Nikolaus Holbling,Wolfgang Feil,Michael Urban.Technique and Long-Term Results of Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer［J］.Dis Clolo Rectum，2005,48:1858-1867.

［3］胥广才.低位直肠癌低位前切除保肛术分析［J］.当代医学，2011,17（21）：46.

［4］张林，王富强.青年与老年直肠癌临床对比［J］.第四军医大学学报，2001，22（19）：1824.

［5］Harriett P,Ricard P,Sheleika H,et al.Relationship between surgeon caseload and sphincter preservation in patients with rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum,2005,48:195-201.