暴发性胰腺炎的救治

张 俊，陈应果，李 起

(重庆市重钢总医院普外科，重庆 400081)

经过国内外学者近30 年的探索，目前重症急性胰腺炎的疗效已显著提高，但暴发性胰腺炎(fulminmlt acute pancreatitis，FAP)发病非常迅猛，早期即出现多器官功能障碍(MODS)，按照以往的个体化治疗原则来处理收效较差，病死率高达30% －60%。我科自2004 年6 月至2010 年6 月收治的急性重症胰腺炎(SAP)84 例，属于暴发性胰腺炎(FAP)33 例。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年6月至2010 年6 月我科共收治发病72小时内入院的重症急性胰腺炎(SAP)84 例，其中暴发性急性胰腺炎(FAP)33 例。84 例SAP 中男38例、女46 例;年龄(19 －87)岁，平均53.4 岁;33 例FAP 中男19 例、女14 例;年龄(21 －73)岁，平均47.3 岁。SAP 和FAP 的诊断均符合2007 年中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南的诊断标准，器官功能障碍的诊断均符合2001年中华医学会外科学会胰腺外科学组相关器官功能障碍标准。

1.2 早期微创手术治疗

早期手术的主要目的是腹腔减压和建立有效的小网膜囊、腹腔的引流。主要手术方式为腹腔镜或B 超、CT 定位下穿刺置管引流等对病人的手术创伤小，对机体干扰小，术后病人能较好恢复的微创处理方式。

1.3 ICU 监护及最大限度地加强治疗

除液体复苏抗休克治疗、生长抑素抑制胰腺分泌外，主要是呼吸机支持、血液滤过等脏器功能和代谢支持治疗。

1.4 缓解腹腔室隔综合征(ACS)的措施

①腹腔室隔综合征(ACS)以腹腔或小网膜囊积液为主，我们采用对机体干扰小且有效的微创手术，腹腔镜探查、减压、灌洗和引流;对于全身情况差、年龄大不能耐受全麻的病例给予B 超引导下床旁置管引流。②腹腔室隔综合征(ACS)为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此型ACS 应重视恢复胃肠道功能的治疗。除禁食、胃肠减压，应用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素外，我们早期采用中药芒硝外敷、生大黄导泻等促进肠蠕动来减低腹腔压力。

1.5 控制全身炎症反应综合征(SIRS)的综合治疗

早期短期应用激素、生长抑素、血液净化可用于免疫调控、水、电、酸碱失衡的纠正及器官功能支持等多方面，可清除和调整全身循环内的炎症介质，降低促炎因子水平。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 FAP 的主要临床特点

FAP 组胰腺病变程度(CT 分级)、病死率、低氧血症和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率明显高于SAP 组以及腹腔室隔综合征(ACS)高发生率、高APACHEⅡ评分，见表1。

2.2 FAP 在ICU 行监护及最大限度地加强治疗同时早期采取相关救治的效果

2.2.1 早期中药导泻、外敷等治疗其效果:本组采用该综合治疗病例共12 例，出现腹腔高压9 例，其腹腔室隔综合征(ACS)为肠麻痹、胃肠道积气所致的暴发性胰腺炎，我们对此型ACS 主要重视恢复胃肠道功能的治疗。在禁食、胃肠减压，应用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等基础上，我们早期采用中药芒硝外敷、生大黄导泻等促进肠蠕动来减低腹腔压力。9 例腹腔内高压基本较快缓解，治愈9 例，死亡3 例，其中1 例死于多器官功能衰竭、1 例死于后期感染及1 例反复的上消化道出血。

表1 FAP 组与SAP 组两组病人临床特征的比较

2.2.2 早期微创手术治疗其效果:本组早期手术治疗病例共21 例，出现腹腔高压16 例，其腹腔室隔综合征(ACS)为腹腔或小网膜囊积液为主所致的暴发性胰腺炎，在ICU 行监护及最大限度地加强治疗同时早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压、减轻全身炎症反应。对于全身情况差、年龄大的病例给予B 超引导下床旁置管引流。同时早期采用中药芒硝外敷、生大黄导泻等促进肠蠕动来减低腹腔压力。16 例腹腔内高压基本较快缓解，本组早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流的13 例，治愈11例，死亡2 例，死于腹膜后残余感染;B 超引导下床旁置管引流8 例，治愈6 例、死亡2 例，1 例死于多器官功能衰竭，1 例严重肺部感染。

2.2.3 综合治疗控制全身炎症反应综合征(SIRS)其效果:我们早期短期应用激素、生长抑素、血液净化等综合治疗，能有效控制暴发性急性胰腺炎急性反应期的全身炎症反应综合征(SIRS)，大部分病人能较好的度过急性反应期，降低了急性反应期死亡率6.0%(2/33)。

3 讨 论

3.1 暴发性胰腺炎(FAP)的临床特点

FAP 实际上是一在SAP 早期病情急剧恶化的特重型SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现器官功能障碍。Isenmann 和Beger 报道了一组72小时内住院且发生器官功能障碍的SAP 病人，称之为早期重症急性胰腺炎(early severe actue pancreatitis，ESAP)，其病死率高达42%［1］。Mckay 报道，3天内病死率为40%［2］。本研究FAP 组病死率21.2%(7/33)。由此可见FAP 是胰腺炎死亡的高危人群，因此，认识FAP 的临床特点很有必要。本组资料显示FAP 有以下特点:①病情发展迅猛，呈进行性发生的多器官功能障碍;②早期出现低氧血症;③腹腔室隔综合征发生率高;④胰腺损害CT 评分高;⑤为SAP 中的特重型，早期病死率高、预后差。

3.2 FAP 在ICU 行监护及最大限度地加强治疗

FAP 是重症急性胰腺炎中极为凶险的亚型，其病死率、低氧血症、胰腺继发感染和MODS 发生率明显高于SAP，需要在ICU 行监护及最大限度地加强治疗。全身炎症反应综合征(SIRS)的控制，短期应用激素、生长抑素、血液净化可用于免疫调控、水、电、酸碱失衡的纠正及器官功能支持等多方面，可清除和调整全身循环内的炎症介质，降低促炎因子水平［3］。本组病人能较好的度过急性反应期，降低了急性反应期死亡率6.0%(2/33)。

3.3 FAP 早期手术引流及中药导泻、外敷的意义

FAP 腹腔内高压者居多，本组病例为75.8%。早期大量的腹腔渗液和腹膜后渗出以及肠麻痹引起的腹腔间隔室综合征(abdominal compartmensyndrome，ACS)，缓解腹腔间隔室综合征(ACS)是救治FAP 的一个重要措施和难题。腹腔减压是治疗ACS的唯一方法［4－6］，腹腔内压力＞30mmHg 时需及时减压。ACS 分两型，一型以腹腔积液为主，系膜、网膜及后腹膜水肿，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释及引流出腹腔，减轻全身炎症反应。对于全身情况差、年龄大的病例给予B 超引导下床旁置管引流。另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此型ACS 应重视恢复胃肠道功能的治疗。禁食、胃肠减压，应用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素;早期采用中药芒硝外敷、生大黄导泻等促进肠蠕动来减低腹腔压力，并可减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌易位;也可促进腹腔渗液的吸收［7－9］。本组25 例并发腹腔间隔室综合征的暴发性胰腺炎通过上述处理腹腔内高压均得到有效缓解。

3.4 微创治疗在暴发性胰腺炎中的作用

吴诚义等［10］认为，早期手术治疗能够阻止脏器功能障碍的发展，是治疗FAP 的有力措施。腹腔镜胰腺坏死组织清除术与开腹术相比，有视野好、出血少、损伤小、术后过程相对稳定、并发症少、恢复快、平均住院时间短、预后较好等优点。对于全身情况差、年龄大的病例给予B 超引导下床旁置管引流。引流腹腔渗出液可减轻胰腺局部坏死程度和全身炎症反应强度，可以使大量的含多种消化酶的毒性渗液得以引流，缓解腹腔内高压、减轻腹膜后胰外侵犯的发展，有利于病情的控制，能明显提高生存率。Bagnenko 等［11］研究结果显示，超声引导下经皮穿刺置管引流的微创方法，这种方法具有相对简单，安全创伤小，且经济费用低、治疗周期短、减少并发症等优点。传统的剖腹手术减压效果肯定，但应充分敞开腹腔，创伤大、对机体干扰重及腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹［12］。本组21 例，治愈80.95%(17/21)，初步分析发现治疗选择与疗效有相关性，针对FAP，早期选择对机体干扰小的微创手术治疗能够阻止脏器功能障碍的发展。

［1］ Isemann R，Rau B，Beger HG.Early Severe Actue Pancreatitis:characteristics of a New Subgroup［J］.Pancreas，2001，22(3):274 －278

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