PFNA 治疗老年患者股骨转子间骨折32 例

唐天生，李 欣，林达强

(达州市第二人民医院，四川 达州 635000)

股骨转子间骨折是老年病人常见的一种骨折，大部分需要内固定手术治疗。坚强的内固定为患者早期下床活动提供条件，减少长期卧床引起的严重并发症。近几年来由于新内固定材料的使用，其并发症已经大大减少。我院于2007 年9 月－2011 年7 月用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折32 例，效果满意。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组患者男18 例、女14 例，年龄53 岁－89岁，平均66.5 岁。外伤原因:交通事故8 例、平地跌伤21 例、高坠伤3 例。骨折分型，按AO 分型:A1型6 例、A2 型19 例、A3 型7 例。

1.2 手术方法

对患者采取全麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高15°，患肢内收15°，在C 臂透视下闭合复位满意后，于大转子顶点向近端做长约8cm 纵形切口，暴露出大转子顶点开槽，置入导针15cm，透视确定导针位置良好后，扩髓至17mm，选择合适的髓内针用手慢慢置入，再次确定位置良好后打入PFNA 螺旋刀片，再行远端锁定。冲洗伤口后关闭切口，留置负压引流。

1.3 术后处理

术后抗炎、消肿，预防肺部感染、DVT 和褥疮等并发症。术后前三天行床上功能锻炼，术后(3 －5)天下床扶双拐或助行器患肢适量部分负重活动，根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X 线片上骨痂形成情况决定完全负重时间。

1.4 疗效评定标准

术后1、3、6、12、18 月照X 片对照其骨折复位、螺旋刀片位置、骨痂生长情况、稳定性进行评估，用Harris 评分标准对髋关节功能评估。

2 结 果

本组32 例患者手术时间(60 －140)分钟，平均90 分钟，出血量(100 －700)ml，平均450ml，所有患者切口均顺利愈合，无感染，手术随访(6 －18)月，平均12 个月，所有患者均骨性愈合。其中解剖复位21 例，功能复位11 例，根据Harris 评分30 例优良(93.7%)，手术后出现并发症3 例，其中肺炎1 例，DVT1 例，褥疮1 例。典型病例，见图1。

3 讨 论

3.1 老年患者股骨转子间骨折的特点

股骨转子间骨折在老年患者中发生率高，是一种常见的骨折。多数老年患者有骨质疏松和其他的老年疾病，外伤原因多为跌伤。转子间骨折是囊外骨折，其发生股骨头坏死、骨不愈合的可能性很小。治疗的目的是降低死亡率和恢复患者生活自理能力［1］。尽早手术获得稳定的固定，早期下床活动预防并发症的出现是我们手术的目的。对骨质疏松患者松质骨进行有效的固定需要对内固定物做出评估。

3.2 老年患者股骨转之间骨折内固定物的选择

股骨近端承受大约体重2.5 倍的压力，对内固定的要求较高。目前市面上内固定的材料很多，各有优缺点。目前内固定方式有:DHS、Gamma 钉、PFN、股骨近端锁定接骨板、PFNA 等。DHS 优点是滑动加压，固定牢固，对稳定的骨折固定失败率很低;但是对不稳定的骨折失败率较高。DHS 是偏心固定对转子内后侧缺乏支撑，压应力不能通过股骨矩传导，应力集中在内侧皮质，使骨折畸形愈合或引起股骨头切割。特别是反转子间骨折用DHS 无法获得稳定的骨折固定。Gamma 钉的应力轴心向内移，力臂缩短，同等重量下，能减少植入物所受的负荷、拉力钉的负荷，抗疲劳能力增大，髓内针提供转子间的支持不必依靠外侧皮质的支撑，拉力螺钉具有加压骨折端、促进骨折愈合的作用;但是对股骨头防旋能力差，易导致股骨头切割，而且由于骨质疏松导致Gamma 钉远端骨折。PFN 虽然在Gamma 钉的基础上有所改进，但仍然容易出现螺钉退出和切割股骨头，对骨质疏松的老年患者难达到稳定的固定。股骨近端锁定接骨板同样存在对骨质疏松的股骨头切割和断钉现象。PFNA 在PFN 的基础上做了改进，近端为一个螺旋刀片，主钉有6°的外翻角，有效的防旋转和切割现象，远端一个锁定孔静态或动态锁定，竟可能长的尖端和凹槽设计避免局部应力集中，减少了远端引起的骨折。Strauss 等对PFNA 生物力学的研究结果显示:螺旋刀片较传统的螺钉固定系统之剪切力明显提高，螺旋刀片旋转压紧松质骨而形成的钉道明显提高了周围骨质密度和把持力，能很好的防止旋转和塌陷，对骨质疏松患者尤为有利。与DHS、Gamma 钉比较，PFNA 手术时间短，出血量少，术后并发症发生率低，在治疗老年不稳定股骨转子间骨折应用中占有优势［2］。从我们固定的患者来评估，PFNA 是老年患者股骨转子间骨折比较理想的固定方式，只要患者身体状况允许，应尽早手术。

3.3 并发症的预防

①老年患者股骨转子间骨折在手术中出现大转子劈裂骨折和髓内针远端骨折，多系操作不当引起的，术中插钉前要充分扩髓，插钉时要尽量用手法插入，不可用暴力击入，避免其并发症的出现。术中入钉点不佳常导致主钉偏离髓腔，应在透视下进针，并且导针的近针长度应大于15cm，必须确定进针位置良好。扩髓后插入髓内针时可以导致骨折移位，如果发现骨折有移位可以切开复位，不能盲目行微创切口，应保证骨折有良好的复位。②螺旋刀片在头中的位置不正确是手术失败的常见原因［3］。螺旋刀片在股骨头中的位置术后测量其尖顶距，对尖顶距不理想，骨质疏松的患者晚负重是必要的。③早期远端锁钉断裂通常是过早负重所致［4］，因此对患者下床前应该做一个评估，是否有骨痂生长、骨质是否疏松、固定是否稳定等，应该部分或完全负重做出分析。对有骨质疏松的患者要延长下床的时间，对股骨转子间延伸到股骨干的骨折应在适当的时候取出静力锁钉使其动力加压促进骨折愈合。④髋内翻是股骨转子间骨折其他方式术后常见的并发症，主要原因是内固定后小转子处股骨内侧皮质缺失，力学支撑破坏，骨折不稳定所致。患者颈干角95° －120°，平均110°，髋内翻的发生与骨折的稳定性有密切关系，不稳定骨折的发生率高［5］。PFNA 手术后有稳定的抗旋转和支撑能力，本组32 例患者均未出现髋内翻现象。笔者认为PFNA 是治疗老年患者股骨转子间骨折的最佳选择。⑤长期卧床致老年骨质疏松使固定松动是后期并发症，抗骨质疏松治疗提高骨折愈合能力，缩短愈合时间，改善临床症状，提高患者生活质量［6］。

［1］ 王 鹏，沈忆新，董启榕.DHS 治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察［J］.生物骨科材料与临床研究，2008，5(6):45 －47

［2］ 肖 湘，张铁良.股骨转子下骨折内固定失败原因分析［J］.中华骨科杂志，2006，26(5):187 －190

［3］ 曾昭勋，陈宗雄，邱俊钦.不同固定方法治疗老年股骨转子间骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志，2011，14(3):302 －304

［4］ 李 杰，庄颜峰，魏 梅，等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定性股骨骨折转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13(6):642 －643

［5］ 张 军，蒋 涛，彭加英.股骨转子间骨折牵引治疗的并发症［J］.川北医学院学报.2004，19(4):63 －64

［6］ 李上春，石英杰，杨维国.老年骨质疏松致髋部骨折的综合治疗［J］.引治疗的中国骨质疏松杂志，2008，14(9):633 －634