盐酸去甲万古霉素结膜下注射的眼表安全性评估

毛奕茜 郑燕林 高明敏

随着内眼手术的广泛开展，手术导致的感染性眼内炎发生率也在增加，由于眼内炎能迅速而严重地损害眼组织，因此应积极预防，降低其发生率。已有研究表明，引起术后眼内炎的病原体主要来自眼睑和结膜囊，这些病原体可通过手术切口进入眼内〔1-2〕。目前对眼内炎的治疗以玻璃体切割联合眼内注射万古霉素最为有效〔3-4〕。去甲万古霉素与万古霉素抗菌谱一致，却极少用于眼科治疗，为评估其眼表安全性，笔者采用结膜下注射不同剂量的去甲万古霉素进行对照研究，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

2011年1—2011年4月在成都中医药大学附属医院眼科住院治疗的内眼手术患者64例（均为单眼）。其中男38例，女26例，最小21岁，最大86岁，左眼34例，右眼30例。巩膜外垫压术6例，玻璃体切割手术32例，白内障手术8例，硅油取出术1例，玻璃体腔曲安奈德注入术13例，玻璃体腔注气术4例，按入院先后顺序分为A组33例，B组31例。

1.2 方法

1.2.1 药物：注射用盐酸去甲万古霉素0.4 g（40万单位），商品名万迅，由华北制药股份有限公司生产，国药准字H13020286。使用前用4 ml生理盐水稀释溶解摇匀。

1.2.2 给药方案：内眼手术后，用1 ml空针抽取稀释后的盐酸去甲万古霉素注射液0.1 ml或0.2 ml（约含去甲万古霉素10 mg或20 mg）。嘱患者病眼向上方或下方注视，操作者一手持显微镊轻轻固定球结膜，另一手持吸好药液的注射器，将针头由水平方向并与眼球成10°～15°角刺入颞侧近穹窿部的球结膜下，注入药液。A组予0.1 ml，B组予0.2 ml。注射完毕将针退出，以纱布遮盖5 s，涂抗生素眼膏，包扎术眼。

1.3 观察指标

术后第1天及术后1周，分别记录结膜水肿高度及面积、结膜下出血面积。在裂隙灯下用刻有毫米的直尺测量结膜水肿及出血病灶的范围。结膜水肿高度分为3级：1级：水肿高度<1 mm；2级：水肿高度≥1 mm，但未超出睑裂；3级：水肿超出睑裂。结膜水肿及出血面积按“最长横径×最长垂直径”记录，单位为mm2。并检查角膜有无水肿、混浊，结膜下有无药物残留、坏死、瘢痕。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对等级资料采用两独立样本的秩和检验（Mann-Whitney U Test），对数值资料采用两独立样本t检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

术后第1天，2组均有结膜下出血及水肿，A组结膜水肿高度、面积以及结膜下出血面积小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1，表 2）；B 组有结膜下黄白色颗粒状药物残留15例；A、B两组均未见角膜水肿及混浊、结膜坏死及结膜瘢痕。术后1周，2组术眼结膜水肿均消失，结膜下出血较术后第1天明显减轻，B组结膜下药物残留全部吸收。

表1 不同剂量去甲万古霉素结膜下注射后1天时的结膜水肿高度（眼数/只）

表2 不同剂量去甲万古霉素结膜下注射后1天时结膜水肿及结膜下出血面积（mm2）

3 讨论

注射用盐酸去甲万古霉素（norvancomycin hydrochloride for injection）是一种无定形糖肽类抗生素，有抑制细菌细胞壁的糖肽聚合酶的作用，阻碍细菌细胞壁的合成〔5〕，不与青霉素类竞争结合部位，不易产生耐药性，和其他抗生素间也不易发生交叉耐药性，对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药菌株等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。全身应用去甲万古霉素可能产生的不良反应主要有耳毒性、肾毒性〔6〕，以及肝功能损害、药疹、耳鸣等，且其均为可逆性〔7〕，局部应用产生的不良反应目前尚无报道。

球结膜下注射是眼科治疗常用的操作方法之一，药液不经角膜与结膜上皮屏障，通过球结膜微循环，将药物引导进入前房及玻璃体前部，使一些在角膜内不易弥散的药物，能够在前房内达到较高的浓度〔8〕。目前国内眼科医师主要采用结膜下注射庆大霉素或头孢呋辛预防术后眼内炎，Jenkins等〔9〕在比较两者的效果时指出结膜下注射抗生素常常发生结膜下出血、水肿、毛细血管阻塞以及前房炎性反应等并发症，其视网膜毒性和对角膜内皮细胞的损伤不容忽视。尤其是庆大霉素，疗效不确切，副作用虽然少但却很严重〔10-12〕，而且抗菌谱狭窄，因此建议不要常规结膜下注射庆大霉素。

本研究中，我们通过注射不同剂量的去甲万古霉素观察其眼表情况以评估其眼表安全性，术后第1天10 mg和20 mg组均出现结膜水肿及出血，20 mg组各指标值高于10 mg组（P<0.05），并有结膜下药物颗粒残留（考虑与药物难以溶解在生理盐水中有关）。1周后结膜水肿及结膜下颗粒完全吸收，结膜下出血也明显减轻，未发现有角膜混浊、水肿及结膜瘢痕、坏死等严重眼表不良反应。我们因此认为结膜下注射去甲万古霉素安全的，2种剂量的预防效果相同，10 mg剂量的眼表不良反应少，程度较轻，眼表安全性更高。有关结膜下注射对于去甲万古霉素对眼内炎预防及治疗的有效性，还有待于进一步的研究。

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