SLR技术治疗小梁切除术后晚期滤过泡渗漏的疗效探讨

曾流芝 陈 鸣 杨 洋

青光眼小梁切除术的治疗效果，取决于是否能够形成和维持一个具有足够和良好的滤过功能的房水通道。若术后滤过道中纤维增殖和瘢痕形成，会导致部分患者的滤过泡局限变薄，最后出现渗漏，造成低眼压并增加眼内炎感染的风险，必须及时处理。笔者曾对25例小梁切除术后滤过泡渗漏的青光眼患者，采用SLR （slit-lamp needle revision，SLR）联合 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）结膜下注射进行治疗，取得良好的效果，现在报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2005年3月—2011年3月收治的标准小梁切除术联合应用丝裂霉素术后滤泡渗漏者25例（25只眼），其中男性16例，女性9例，年龄35～75岁，平均（54±14.1）岁。原发性开角型青光眼16例，原发性闭角型青光眼5例，假性剥脱综合征4例。滤过泡局限隆起15只眼，滤过泡周围充血和瘢痕化20只眼，囊样改变5只眼。采用荧光素钠染色发现10只眼滤过泡角膜缘侧渗漏，15只眼滤过泡中央或者旁中央变薄渗漏。有3眼前房稍微变浅，其余病例前房正常。出现渗漏的时间：手术后2周有2只眼，1～3个月8只眼，4个月～1年5只眼。

1.2 SLR的方法

患者患眼表面麻醉后，用抗生素滴眼液冲洗结膜囊，1.0 ml皮下注射针抽吸 5-FU 4 mg （0.2 ml）、2%利多卡因0.2 ml和1∶10 000肾上腺素混合液0.1 ml，在裂隙灯下离滤过泡边缘5~8 mm以外处进针行结膜下注射。等待约20 min后，用另一个皮下注射针，针尖弯成90度，从距离滤过泡5 mm以外处进针，分离滤过泡周围和基底的瘢痕增生组织。出针后常规荧光素钠染色检查滤过泡渗漏情况，并涂抗生素眼膏。

1.3 治疗后处理及随访观察

手术后点复方妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和重组人表皮生长因子滴眼液（易贝），每日3~4次，15 d。从第1次治疗后随访3个月，观察患者的滤过泡，眼压，视力（国际标准视力表）以及并发症情况，如果渗漏仍存在，可再行第2次、第3次SLR治疗。

1.4 滤泡疗效判定标准

随访的3个月中，滤过泡荧光素染色溪流征阴性者为渗漏缓解，随访中再次出现溪流征阳性者为复发，如果溪流征一直为阴性者则为治愈。

1.5 统计学方法

计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 滤过泡情况

治疗后25只眼滤过泡渗漏立刻消失；其中有5只眼复发，行第2次SLR后治愈2只眼，剩余3只眼行第3次SLR治疗，1只眼治愈。无效的2只眼行滤过泡修补术后治愈。

2.2 眼压

治疗前患者眼压（8.5±2.1） mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg），SLR 治疗后 3 个月眼压（12.5±1.8） mmHg。术前、治疗后第1天、3个月时患者眼压分布与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 小梁切除术后晚期滤过泡渗漏患眼SLR治疗前后眼压情况 （眼数/只）（n=25）

2.3 视力

治疗后1周、3个月时视力与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 小梁切除术后晚期滤过泡渗漏患眼SLR治疗前后视力情况 （眼数/只）（n=25）

2.4 并发症

治疗后结膜下出血6只眼、前房积血3只眼、角膜上皮脱落2只眼，眼内炎1只眼，均比较轻，给予处理后很快缓解。

3 讨论

抗青光眼小梁切除术后成功的关键在于滤过泡的形态和功能，滤过泡纤维组织增生和瘢痕化是导致手术失败的常见原因，手术中和手术后常使用抗瘢痕药物来增加手术效果，但同时也增加了滤过泡壁变薄和渗漏的风险。

小梁切除手术后，房水流经新的通路，滤过泡的扩散量决定着前房的流出量，进而影响着眼压的水平，作为手术后的自然反应，增殖是整个修复过程中的一个中间阶段，其状态和程度直接影响滤过泡的形态和功能。手术后滤过泡的纤维增殖增加了滤过泡内房水向周围扩散的阻力，由于泡腔仍然存在，随着纤维不断增殖增加，瘢痕形成，泡腔中房水的压力也逐渐增加，使滤过泡壁逐渐变薄穿孔，最后导致渗漏。由于滤过泡渗漏，眼内外直接交通引起眼内炎的潜在危险极大，长期渗漏还可导致浅前房、低眼压，促使白内障的加速发展和黄斑部囊样变性的形成，从而威胁视觉功能，故应及时加以处理〔1〕。

对于治疗滤过泡晚期渗漏方法很多，比如可用自家血注射或者结膜瓣修补〔2〕，还可以冷冻法〔3〕，有作者采用组织粘合剂粘合法〔4〕、羊膜移植法等〔5〕，都有一定得效果。近年来，国内外眼科临床上很多文献报道采用针拨术 （needle revision）联合结膜下注射5-FU或者MMC（丝裂霉素C）来治疗因为纤维增生和瘢痕化而失败的滤过泡，取得良好的效果〔6-8〕。但是在国内对于采用针拨术治疗因为组织纤维增生和瘢痕化所导致的滤过泡渗漏的报道不多，仅有部分学者报道采用针刺分离术治疗晚期滤过泡渗漏取得了一定的效果〔9-10〕。

笔者采用SLR治疗晚期滤过泡的渗漏，能够相对重建和扩展滤过泡与周围结膜下组织的引流空间，促进房水向周围空间引流，治疗中应用5-FU有利于抑制滤过道中的纤维增殖，减小滤过泡中房水的阻力和压力，使穿孔的滤过泡壁自然闭合和愈合。治疗后25只眼滤过泡渗漏立刻消失，后有5只眼复发，经第2次、3次SLR治疗后，最终治愈23只眼，总治愈率为92%。23只眼在3个月的随访中，渗漏未见复发，眼压控制好。本组患者治疗后没有1例出现低眼压性黄斑囊样病变和脉络膜脱离，治疗前后视力无明显差异，这可能因为滤过泡渗漏发生在手术后晚期，渗漏由于滤过泡壁变薄而致，渗漏往往比较轻。

SLR治疗中也有并发症，本组患者结膜下出血6只眼，前房积血2只眼，角膜上皮脱落2只眼，眼内炎1只眼，但是给予相应的处理后病情均得到控制。

SLR治疗滤过泡渗漏时要注意：（1）在进行SLR治疗之前，滤过泡旁注射麻药和抗瘢痕药 （5-FU）时，药物中一定要添加肾上腺素，这样可以减少结膜下和前房出血。明显的结膜下出血会加重结膜下瘢痕，影响治疗效果，而前房出血虽然可以自然吸收，但是会对视力产生暂时影响，增加病人的忧虑，降低病人的满意度。（2）在注射药物时，切忌注入滤过泡中，如果注射到滤过泡中，注射的力量可能使药物进入前房而引起药物对眼内组织的毒副反应。（3）注射药物后要等20 min后才能进行SLR的操作，如果注射药物后立即进行SLR操作，药物还没有充分地扩散和吸收，药物有进入前房的危险。（4）进行SLR治疗时应在裂隙灯下操作，眼睑要用酒精消毒，注射抗瘢痕药物和麻药之前，眼部要点表面麻醉药和抗生素眼药水，这样可以增加麻醉效果，并减少眼内炎发生的风险。（5）SLR操作结束时，眼部要用含有抗生素和激素的眼膏，我们常用典必殊眼膏，以减轻治疗的炎性反应。治疗后，使用典必殊滴眼液15 d，其中的激素成分可以抑制纤维组织增生，增加治疗的效果。（6）SLR治疗可以重复，一般超过3次无效，就应该采取别的方法比如滤过泡修补术来治疗渗漏，因为如果再继续采用SLR来治疗，可刺激滤过泡瘢痕增生，同时会增加病人的担忧，降低病人对医生的满意度和信赖度。

总之，SLR联合5-FU结膜下注射是治疗小梁切除术后中晚期因瘢痕所致的滤过泡渗漏的一种安全、有效的方法，在裂隙灯下就可以进行，操作简单，费用低廉，并可以重复施行，值得临床推广。

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