地塞米松短期冲击滴眼联合盐酸奥洛他定维持滴眼治疗慢性过敏性结膜炎

贺 燚 穆红梅 孙秉基 张英朗 皮白木

盐酸奥洛他定是唯一被FDA批准用于治疗眼部所有过敏症状和体征的药物［1］，临床上用于治疗急性过敏性结膜炎和轻度慢性过敏性结膜炎已取得较好的临床效果［2］，但对于反复发作的重度慢性过敏性结膜炎的治疗效果仍不理想。最近国外报道采用糖皮质激素短期冲击滴眼联合奥洛他定或酮替芬维持滴眼治疗慢性过敏性结膜炎取得了较好的疗效［3-4］。我们于2007年10月至2011年4月采用1 g·L-1地塞米松短期冲击滴眼联合1 g·L-1盐酸奥洛他定维持滴眼治疗反复发作的慢性过敏性结膜炎患者16例(32眼)，取得了较好的临床效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集资料完整的反复发作的慢性过敏性结膜炎患者16例(32眼)，其中男11例，女5例;年龄12～35岁，平均16.4岁;春季性结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)10例，巨乳头性结膜炎(giant papillary conjunctivitis，GPC)6例;病程:≤3 a者9例，＞3 a者7例。所有患者均出现眼红、眼痒，上睑结膜乳头状增生，范围波及1/3以上睑结膜面，直径大于1 mm，乳头间伴有黏稠丝状分泌物，角膜有不同程度荧光素染色阳性的点状上皮病变。结膜组织刮片细胞学检查均显示嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。

1.2 治疗方法 16例患者均在症状和体征较重的发病期，局部采用1 g·L-1地塞米松短期冲击滴眼治疗，每天8次，连用2 d，以后每2 d递减2次，共10 d，定期检测眼压。1 g·L-1地塞米松冲击治疗后，给予1 g·L-1盐酸奥洛他定和人工泪液维持滴眼治疗，前者每天早、晚各滴眼1次，后者中午、下午各滴眼1次，持续42 d。地塞米松联合盐酸奥洛他定治疗的每个疗程为52 d，1个疗程后，症状和体征控制仍然不满意的患者再重复1个疗程治疗。分别于治疗后1个月内和1个月后至少进行2次或2次以上随访。

1.3 疗效评定标准 根据临床症状和体征，按照国家新药疗效评定标准，将疗效分为痊愈、显效、好转、无效四级:(1)痊愈:症状、体征均恢复正常;(2)显效:眼痒症状明显减轻、结膜充血消退，睑结膜黏稠丝状分泌物减少或消失，睑结膜巨乳头扁平化，角膜上皮损伤愈合，荧光素染色阴性;(3)好转:眼痒减轻，睑结膜乳头、角膜病变有所改善;(4)无效:症状、体征均无改善或加重。

2 结果

2.1 疗效 32眼地塞米松短期滴眼冲击治疗10 d后，症状和体征均有明显改善，表现为结膜充血、眼痒减轻，睑结膜乳头间黏稠丝状分泌物减少。盐酸奥洛他定滴眼维持治疗42 d后，患者眼红和眼痒程度均迅速降低，睑结膜乳头间黏稠丝状分泌物消失，睑结膜巨乳头明显扁平化。治疗1个疗程后疗效分别为:痊愈0眼，显效20眼(包括GPC 12眼，病程在2～3 a的VKC 8眼)，好转10眼，无效2眼(好转及无效者均为病程＞3 a的VKC)。对疗效不满意、病程＞3 a的VKC 12眼采用同样方法再进行1个疗程治疗，结果显效4眼，好转8眼(图1-图2)。

Figure 1Treatment for GPC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva disappeared after one course of treatmentGPC治疗情况。A:治疗前睑结膜巨乳头增生;B:治疗1个疗程后睑结膜巨乳头消失

Figure 2 Treatment for VKC.A:Giant papillary palpebral conjunctiva proliferated before treatment;B:Giant papillary palpebral conjunctiva obviously disappeared after two courses of treatmentVKC治疗情况。A:治疗前睑结膜巨乳头增生;B:2个疗程治疗后睑结膜巨乳头明显消退

2.2 并发症 全部患者在地塞米松短期冲击滴眼治疗中，未出现青光眼等并发症;在盐酸奥洛他定维持滴眼治疗中，未发现相关的全身性不良反应，仅有3例患者出现一过性眼刺痛和流泪，不影响继续用药治疗。

3 讨论

根据发病机制、症状、体征和预后，临床上将过敏性结角膜炎分为两类:(1)急性过敏性结膜炎，包括季节性过敏性结膜炎和常年性过敏性结膜炎，发病率占过敏性结膜炎的95%以上，该类型是由Ⅰ型超敏反应引起，无增殖性病变，治疗效果好，对视力无威胁;(2)慢性过敏性结膜炎，包括VKC、GPC、特应性结角膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)，该类型由Ⅰ型和Ⅳ型超敏反应共同引起，有增殖性病变，对视力有威胁［5］。目前采用常规方法治疗急性过敏性结膜炎已取得满意的效果，包括避免接触可疑过敏原和环境控制;发作时局部冷敷;选择减充血复方制剂、肥大细胞稳定剂或联合应用。病程较短的轻度慢性过敏性结膜炎患者采用上述治疗方法也可取得较好的治疗效果，但对于病程较长、反复发作的重度患者，上述方法仍不满意，其治疗方法仍在探索之中。

本研究所采用的治疗方法是在慢性过敏性结膜炎复发加重期应用地塞米松短期滴眼冲击治疗，目的是迅速控制症状和体征的恶化状态，中断眼表炎症循环，并减少长期使用糖皮质激素发生伤口愈合延缓，继发感染、青光眼和白内障的潜在风险。一般不提倡采用“低剂量”长期维持使用。地塞米松的作用机制是药物穿过细胞膜并与胞浆受体结合，将激素-受体复合物转运至细胞核，从而影响蛋白合成，特别是抑制细胞因子和黏附分子合成，使眼表迅速维持在一个低炎症状态，达到缓解症状和体征的目的［6］。氟米龙是一种抗炎强度较高的药物，其诱发青光眼和白内障的几率较地塞米松低，氯替泼诺是部位特异性的糖皮质激素，也是唯一被批准用于治疗过敏性结膜炎的糖皮质激素，较少引起眼压升高。上述两种药物均是地塞米松很好的替代用药。糖皮质激素短期滴眼冲击治疗的时间长短，主要根据慢性过敏性结膜炎症状和体征的严重程度以及所用糖皮质激素药物种类而定。最近文献报道对糖皮质激素产生依赖性或耐药性的VKC和AKC可采用免疫抑制剂20 g·L-1环孢素滴眼治疗，取代糖皮质激素或减少糖皮质激素用量［7］，其作用机制是环孢素对嗜酸性粒细胞活化及颗粒蛋白、细胞因子的释放有直接抑制作用，对肥大细胞活化、过敏介质的释放有直接及间接的抑制作用。

地塞米松短期滴眼冲击治疗后，选择起效快、疗效可靠、副作用少、安全性好的盐酸奥洛他定滴眼维持治疗，可持续缓解或控制症状。盐酸奥洛他定是一种新型抗过敏药，具有较强的抗组胺和稳定肥大细胞膜作用，3 min起效，疗效持续8 h以上，舒适度好，每天只需使用2次。文献显示盐酸奥洛他定可以影响多种炎症因子，如抑制白三烯、黏附因子等，主要作用于MCTC型肥大细胞，该类肥大细胞主要存在于人眼结膜，而其他肥大细胞稳定剂如色苷酸钠、比嘧斯特钾主要作用于MCT型肥大细胞，该类肥大细胞主要存在于小肠、结肠等空腔脏器黏膜中，故盐酸奥洛他定可以更好地稳定人眼结膜的肥大细胞［8］。同时盐酸奥洛他定具有相对选择性组胺H1受体拮抗剂作用，可快速、有效缓解过敏性眼痒等不适。无防腐剂或防腐剂毒性低的人工泪液是过敏性结膜炎的重要辅助治疗用药，有助于稀释、冲刷眼表的抗原和炎性介质，同时还可治疗和缓解伴发干眼的症状和体征。

VKC和全身过敏性疾病一样，是一种自限性疾病，采用本研究治疗方法只能减轻症状和体征，很难达到避免季节性加重和复发的目的。GPC停戴角膜接触镜、取除义眼或暴露的缝线后，经过药物冶疗可以痊愈。本文32眼经过1～2个疗程的治疗，有24眼达到显效，8眼达到好转，全部治疗有效。3例(6眼)在长达3 a的随访中，1例(2眼)GPC未见复发，睑结膜巨乳头消退，恢复正常结膜表面。2例(4眼)病程较长的重度VKC仍然出现季节性加重和复发，症状、体征较前减轻，提示慢性过敏性结膜炎(特别是GPC)早期应用本方法治疗可取得更好的效果。

1 Berdy GJ，Stoppel JO，Epstein AB.Comparison of the clinical efficacy and tolerability of olopatadine hydrochloride 0.1%ophthalmic solution and loteprednol etabonate 0.2%ophthalmie suspension in the conjunctival allergen challenge model［J］.Clin Ther，2002，24(6):918-929.

2 李 莹，张 潇，吕 岚.过敏性结膜炎的流行病学及奥洛他定滴眼液开放性多中心治疗的初步效果［J］.眼科，2008，17(3):166-170.

3 Lambiase A，Minchiotti S，Leonardi A，Secchi AG，Rolando M，Calabria G，et al.Prospective multicenter demographic and epidemiological study on vernal keratoconjunctivitis:a glimpse of ocular surface in Italian population［J］.Ophthalmic Epidemiol，2009，16(1):38-41.

4 Borazan M，Karalezli A，Akova YA，Akman A，Kiyici H，Erbek SS.Efficacy of olopatadine HCL 0.1%，ketotifen fumarate 0.025%，epinastine HCL 0.05%，emedastine 0.05%and fluorometholone acetate 0.1%ophthalmic solutions for seasonal allergic conjunctivitis:A placebo-controlled environmental trial［J］.Acta Ophthalmol，2009，87(5):549-554.

5 Bielory L.Allergic and immunologic disorders of the eye.PartⅡ:ocular allergy［J］.J Allergy Clin Immunol，2000，106(6):1079-1032.

6 Foster CS，Duncan J.Randomized clinical trial of topically administered cromolyn sodium for vernal keratoconjunctivitis［J］.Am J Ophthalmol，1980，90(2):175-181.

7 Nishiwaki-Dantas MC，Dantas PE，Pezzutti S，Finzi S.Surgical resection of giant papillae and autologous conjunctival graft in patients with severe vernal keratoconjunctivitis and giant papillae［J］.Ophthal Plast Rreconstr Surg，2000，16(6):438-442.

8 Irani AA，Butrus SI，Tabbara KF，Schwartz LB.Human conjunctival mast cells:Distribution of MCT and MCTC in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis［J］.J Allergy Clin Immunol，1990，86(1):34-39.