改良小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术治疗青光眼合并白内障

张 劲

目前青光眼合并白内障的发病率逐渐上升，特别是中老年人群，临床治疗青光眼合并白内障患者的手术方式较多，不同手术方式的治疗效果也明显不同［1］。我院2010年1月至2011年6月采用改良小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术对青光眼合并白内障患者60例(60眼)进行治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2011年6月行改良小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术的青光眼合并白内障患者60例(60眼)，其中男20例，女40例;年龄48～72岁，平均58.6岁;术前眼压20.01～36.35(29.08±7.59)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);原发性闭角型青光眼40眼，原发性开角型青光眼7眼，继发性青光眼13眼。所有患眼术前均有不同程度的晶体状混浊，其中45眼为核混浊，8眼为皮质混浊，7眼为后囊膜下混浊。

1.2 手术方法 术前常规散瞳，给予倍诺喜滴眼液进行表面麻醉，依次做球后麻醉、上直肌牵引缝线及上方球结膜下浸润麻醉，做以角巩膜缘为基底的结膜瓣，在上方作以角膜缘为基底的3 mm×4 mm巩膜瓣，在巩膜瓣下放置浸有丝裂霉素C(0.4 mg·L-1)的棉片，依年龄和结膜下筋膜情况确定放置时间，然后使用生理盐水进行彻底冲洗。在颞侧角膜缘做宽3.2 mm透明角膜切口，行超声乳化白内障吸出，将折叠人工晶状体状植入囊袋内，对前房进行冲洗及缩瞳。在巩膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织、虹膜根部组织，使用10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶角2针，巩膜瓣两侧在角膜缘做2针可调整缝线，然后用可吸收缝线缝合结膜瓣，自颞侧切口恢复前房。术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg及妥布霉素2万单位。

1.3 术后处理及观察 术后给予全身抗生素静脉滴注，复方妥布霉素地塞米松眼液以及双氯芬酸钠眼液滴眼，根据滤过泡形态、眼压、前房深度情况决定拆除可调整缝线的时机。随访3～6个月，观察患者随访末期的视力、眼压、滤过泡及并发症情况。结膜滤过泡按Kyonfeld分型:Ⅰ型为微小囊泡型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型;Ⅰ型、Ⅱ型为功能型，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能型。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，数据以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 60例(60眼)患者术前视力＜0.1者30眼，0.1～＜0.3者18眼，0.3～＜0.5者12眼;至随访末期，除2眼因眼内炎致视力丧失外，其余患者术后视力均有不同程度提高。60眼中＜0.1者9眼，0.1～＜0.3者16眼，0.3～＜0.5者20眼，0.5及以上者15眼。术前、术后视力比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 眼压 患者术后眼压为(14.58±2.32)mmHg，与术前相比差异有显著统计学意义(P＜0.01)，其中56眼眼压控制在正常范围内，2眼行眼球按摩或拆除可调整缝线后眼压控制在正常范围内，2例患者需要滴降眼压药物以维持眼压。

2.3 滤过泡 60眼中，术后1 d滤过泡形成情况分别为Ⅰ型38眼、Ⅱ型12眼、Ⅲ型8眼、Ⅳ型2眼，术后1周分别为Ⅰ型34眼、Ⅱ型18眼、Ⅲ型6眼、Ⅳ型2眼，术后1个月分别为Ⅰ型32眼、Ⅱ型22眼、Ⅲ型4眼、Ⅳ型2眼。术后各时间点间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 术中、术后并发症 术中出现晶状体后囊膜破裂2眼，均未出现玻璃体脱出等其他并发症。术后1 d出现角膜水肿24眼，未给予任何治疗，均于术后3～5 d消失，角膜恢复透明;术后3 d发生眼内炎2眼，经行前房冲洗、玻璃体切割及玻璃体内注药等治疗，疗效不佳，术后视力最终完全丧失;不同程度前房纤维素样渗出8眼，给以球侧地塞米松注射、典必舒滴眼液滴眼后消失;术后浅前房6眼，未作特殊处理前房深度自行恢复正常。

3 讨论

临床上对于青光眼合并白内障患者，单纯行抗青光眼手术，术后视力难以提高，且随着白内障病情的加重，视力会出现急剧下降，同时也会造成术后浅前房、高眼压等情况;若行二次白内障手术将面临手术切口重新选择，手术难度加大、患者不能耐受等问题，因此在行抗青光眼手术的同时行白内障超声乳化术就成为治疗青光眼合并白内障患者的一个切实可行的方法。目前小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术是治疗青光眼合并白内障最主要的方法［2］，已被广泛应用，可有效改善患者的视力情况，且弥补了之前青光眼合并白内障患者因为手术方式不当导致反复手术的不足［3-4］。

对于早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼，采取超声乳化人工晶状体植入术，可以解除瞳孔阻滞，进而预防房角关闭，控制眼压升高，阻止房角粘连进一步发展［5-6］。葛坚等［7］采用单纯晶状体超声乳化联合后房型折叠人工晶状体植入治疗合并白内障的闭角型青光眼，随访3～6个月眼压控制率为8.6%;但对于房角广泛粘连的闭角型青光眼，尚无强有力证据表明晶状体摘出术(联合人工晶状体植入术)在控制眼压的安全性和有效性方面优于传统的治疗方法［8］。对于急性闭角型青光眼合并白内障且房角关闭范围广泛的患者，分期手术风险较大，单纯行抗青光眼手术治疗，术后出现浅前房及发生恶性青光眼的机会较高，术后视力亦无法获得改善，且二期白内障手术也可导致原有滤过泡功能降低或丧失［9］。Simmons 等［10］和 Skorpik 等［11］报道采用三联术治疗，仅一次手术即可恢复有用视力，术后视力达0.5以上者占60%～91%。

本组青光眼合并白内障患者采用改良小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术治疗，术后除2眼因眼内炎致视力丧失外，其余患者术后视力均有不同程度提高，术前、术后视力比较差异有统计学意义(P＜0.05)，显示了该联合术式在挽救患者视功能方面具有明显的临床效果。同时，与术前眼压相比，术后眼压明显降低，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，显示了良好的降眼压效果。患者术后滤过泡大部分均为功能型，保证了正常的滤过功能，有利于患者术后恢复，提高手术成功率。联合手术在促进视力提高、降低眼压的同时并未发生严重的并发症。由此可见，改良小梁切除术联合超声乳化人工晶状体植入术治疗青光眼合并白内障患者既可降低眼压、改善视力，又能减少患者的经济负担，且成功率较高，并发症少。

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3 孙兴怀，嵇训传，褚仁远，郑应昭.青光眼滤过术后浅前房原因探讨［J］.中华眼科杂志，2001，37(1):39-42.

4 邹玉平，林振德，周 静，彭大伟，李绍珍，简 峰.不同切口超声乳化白内障吸除联合小梁切除术的疗效比较［J］.中华眼科杂志，2001，37(5):335-337.

5 郭海科，崔 颖，张洪洋，金海鹰，李 倩.超声乳化吸出联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障［J］.眼外伤职业眼病杂志，2008，30(12):931-934.

6 王晓贞，李松峰，吴葛玮，树 宁，王宁利.超声乳化白内障摘出术对抗青光眼术后白内障眼眼压及滤过泡的影响［J］.眼科新进展，2010，30(6):551-554.

7 葛 坚，郭 彦，刘奕志，林明楷，卓业鸿，程 冰，等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察［J］.中华眼科杂志，2001，37(5):355-357.

8 张嘉禄.白内障现代囊外摘除、人工晶体植入、小梁切除三联术远期疗效分析［J］.中国实用眼科杂志，1998，16(1):25.

9 刘 旋.晶状体超声乳化吸出人工晶状体植入联合隧道巩膜瓣下小梁切除术治疗青光眼合并白内障［J］.眼科新进展，2010，30(8):779-781.

10 Simmons ST，Litoff D，Nichols DA，Sherwood MB，Spaeth GL.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma［J］.Am J Ophthalmol，1987，104(5):465-470.

11 Skorpik C，Gnad HD，Paroussis P，Menapace R.Trabeculectomy and intraocular lens implantation:a combined procedure［J］.J Cataract Refract Surg，1987，13(1):39-42.