输卵管妊娠与妊娠黄体的三维能量多普勒超声鉴别

王 琦 陈莹莹

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，以发生在输卵管者最为多见，约占95%[1]。由于输卵管妊娠早期临床及声像图的特异性不明显，尤其与妊娠黄体常难做出明确鉴别。本文应用经阴道三维能量多普勒超声观察输卵管妊娠声像图特点、血流分布、血管参数测量，并与妊娠黄体对比，为输卵管妊娠的早期诊断提供有价值的信息。

方 法

1 .临床资料

201 1年9月至2012年2月在我院妇产科收治的异位妊娠患者24例，年龄20～39岁，平均27岁，停经时间35～56d，尿HCG试验阳性21例，弱阳性3例；入院时血清HCG测定为330～11256IU/L。19例停经后有不规则阴道流血伴有轻微下腹疼痛，5例停经后无临床症状行常规检查。根据临床症状、体征、实验室检查诊断为异位妊娠，最后以腹腔镜手术和病理诊断为标准；其各自的妊娠黄体作为对照。

2. 方法

采用GE公司Voluson E8超声检查仪，阴道探头频率4～9MHz，首先对患者进行常规的阴道二维超声检查，观察子宫大小，宫内膜变化，宫腔内有无妊娠囊，附件区有无包块及包块的形态、大小、内部回声，包块内是否有孕囊、胚芽及心管搏动，观察卵巢黄体情况，盆腔有无游离液体。启动能量多普勒及三维模式,调节取样框的位置及大小, 所有患者在三维扫查中均使用相同的预设值，成像质量高（qual high），彩色增益取无溢出为佳（gain 0），脉冲重复频率PRF0.3kHz，壁滤波低滤波(wmf low)，频率中（Frq mid），容积角度50°，混合比例（Mix 20／80%），嘱患者屏气3～5 s，分别对输卵管病灶区及有妊娠黄体的卵巢组织进行扫描，观察输卵管妊娠包块与妊娠黄体的血管分布，在透明模式显示图进入虚拟器官计算机辅助分析（virtual organ computer-aid analysis，VOCAL ）程序，选择手动模式，勾画感兴趣区的轮廓。各切面旋转角度30°，共勾画6次,得到一个完整轮廓，获得直方图，VOCAL 软件自动算出输卵管病灶区、妊娠黄体的血管形成指数（vascularization index，VI ）、血流指数（flow index, FI）、血管形成-血流指数（vascularization - flow index, VFI）值[2-3]。

3. 统计学方法

上述观察由一名有20年妇产科超声经验的医师完成，采用SPSS 12.0统计软件进行t检验，P＜0.05为有统计学意义。

结 果

1．病理结果

24例均经腹腔镜手术病理证实为输卵管妊娠，术中发现5例为完整的妊娠囊，腹腔内未见出血；19例附件区包块，大小不等，最大包块5cm，伴有不同程度的腹腔内出血，最多出血约400m l。

图1，35岁，停经50余天，少量不规则阴道流血10d，左侧输卵管妊娠，孕囊型。超声(A)检查左附件区39mm×45mm×33mm包块，内见18mm×20mm×17 mm孕囊，见卵黄囊、胎芽及胎心搏动，孕囊周边环状血流信号（箭头所示）。B.为对应血流直方图。

图2，33岁，停经39d，不规则阴道流血5d，腹痛10h，临床检查左附件触及包块，手术左侧输卵管妊娠，团块型。超声检查(A)左附件区48mm×50mm×41mm包块，内见团状稍高回声，团块内见条状、星点状血流信号（箭头）。B为对应血流直方图。

图3 25岁，停经40d，阴道不规则流血1d，腹痛2h，临床检查右附件增厚，手术右侧输卵管妊娠，孕囊型。超声检查右附件区24mm×15mm×13mm 包块，内见6mm×6mm×5 mm孕囊，无卵黄囊、胎芽。黄体位于同侧，为低回声团。图A为妊娠黄体的周边环状血流声像图（箭头）。B.为对应血流直方图。

表1 24例异位妊娠与妊娠黄体各参数对比

2．三维能量多普勒超声声像图及血管参数测定

经阴道三维能量多普勒超声声图像特点：①孕囊型（图1）：5例，一侧附件区见小环状高回声，中心见无回声区，2例内可见胎芽，卵黄囊及胎心搏动，2例内仅见卵黄囊，1例只见妊娠囊，内无卵黄囊及胎芽。能量多普勒显示2例周边见环状血流信号，2例半环状血流信号,1例条状血流信号。②流产型（图2）：19例，一侧附件区见形态不规则、边界不清楚的中低回声光团，团块内见团状、斑片状高回声区（为绒毛区）,盆腔内可探及深度不一的液性暗区。能量多普勒显示3例内见条状血流信号，16例内见星点状血流信号。③妊娠黄体（图3）：21例为一侧卵巢体积明显增大，在增大的卵巢实质内出现低回声团，3例在低回声团内见液性暗区。能量多普勒显示5例黄体周边环状血流信号，19例为半环状、条状、星点状血流信号。

经阴道三维能量多普勒超声血管参数测定：应用VOCAL 软件构建彩色血流直方图显示24例输卵管妊娠包块及妊娠黄体均显示出血流信号，测得输卵管妊娠的血管参数V I、FI、VFI值均显著低于妊娠黄体相关参数（P＜0.05）（表1）。

讨 论

输卵管妊娠是妇科常见急腹症之一, 近年来发病率呈上升趋势，一旦破裂或流产引起大出血，甚至危及患者的生命，若能早期诊断处理，可降低其危险性。由于输卵管妊娠包块和妊娠黄体声像图上有着相似表现，当附件区包块小、不典型时，给超声诊断带来困惑，尤其是月经不规则、妊娠试验阳性、宫腔内未见妊娠囊时，易将妊娠黄体误诊为输卵管妊娠。而两者的结局和临床治疗方案截然不同。妊娠黄体无需手术，在妊娠10周后由胎盘取代[4]或随着宫内、宫外孕的结束而自动消除，因此，鉴别诊断在临床上有着十分重要的意义。

1. 输卵管妊娠与妊娠黄体阴道三维能量多普勒超声声像图特点

输卵管妊娠表现为孕囊型和团块型。孕囊型包块为类圆形，由未破裂的宫外孕囊及少量周围组织构成，外层为回声稍强而厚的绒毛环，环中央为暗区( 呈双环征改变)，暗区内可见( 或不见) 卵黄囊、胚芽、胎心搏动存在或消失[5]，三维能量多普勒超声显示孕囊周边见较丰富的环状或半环状血流信号；团块型为附件区形态不规则包块，内可见环状、团块状、斑块状强回声，部分内部可见不规则暗区[6]，三维能量多普勒超声显示包块内血流稍增多，为条状、星点状血流，血流充盈不饱满，连续性差。妊娠黄体为一侧卵巢体积明显增大，在增大的卵巢实质内出现圆形或卵圆形低回声团，内见团状、斑状稍强回声，其大小与排卵前卵泡大小相似，由于在形成时出血或排卵后卵泡液残留较多也可出现囊肿表现，卵泡壁有较多结缔增生时，表现为囊壁回声增厚、增强[7]，三维能量多普勒超声显示黄体周边环状或半环状血流信号，血流充盈饱满，轮廓线光滑，可见较多血管分支进入黄体。

2. 输卵管妊娠与妊娠黄体鉴别

输卵管妊娠孕囊型与妊娠黄体囊肿、团块型与妊娠黄体在声像图及血流上有较多的共同点。孕囊型与妊娠黄体囊肿周边多为环状血流，但孕囊型声像图典型，周边强回声高于妊娠黄体囊肿，易鉴别；团块型与妊娠黄体多为低回声团，内团状、斑状强回声，声像图不典型易误诊，但可以通过团块型血流稀少，妊娠黄体丰富血流来区别。本组资料显示，输卵管妊娠以团块型多见，多为条状、星点状血流信号，连续性差，血流稀少，明显低于妊娠黄体。江玲等报道阴道彩色多普勒超声能观察到输卵管妊娠及妊娠黄体血流分布，为鉴别诊断供有力信息，但受检查角度的依赖，容易发生混叠及对低速血流速度不敏感[8-9]。本组应用三维能量多普勒超声观察输卵管妊娠与妊娠黄体血流情况，得到全方位血流信号，还可立体展示血管的走行、分支和形态，更接近血管的解剖形态，有利于辨认血管条数，弥补了彩色多普勒血流成像只能二维平面显示血管结构，且不受超声声束和血管方位的影响，当血管发生扭曲、缠绕、重叠时，也可显示血管变化的连续性，将血管分布的显示扩展到三维空间。

3.彩色直方图对输卵管妊娠与妊娠黄体的意义

三维能量多普勒超声成像不仅能观察组织内血管的完整性和连续性，且能应用VOCAL软件构件彩色血流直方图定量计算出V I、FI、VFI值，从而分析组织内血流灌注情况，以其独特的分析方法克服或减少主观判断造成的误差[10]。本组资料彩色直方图软件测得的输卵管妊娠的血管参数V I、FI、VFI值均明显低于妊娠黄体（P＜0.05）。这表明，输卵管妊娠血流灌注低于妊娠黄体。因妊娠黄体是在早期妊娠期间由胚胎合体滋养层细胞分泌HCG形成，黄体周边迅速发育形成新生血管环，形成特征性黄体血流，并且受子宫动脉与卵巢动脉双重血供，故黄体周边见丰富的环状、半环状血流信号。而输卵管妊娠时由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包块，血供较正常妊娠差，且输卵管血供是由卵巢动脉在输卵管系膜分出若干支供应，血供不及卵巢丰富，表现为管壁上少许血流信号[8]。

本组资料表明，经阴道三维能量多普勒超声观察输卵管妊娠与妊娠黄体血流分布具有明显优势，血流参数的测定可代替目测法，是鉴别输卵管妊娠与妊娠黄体血流信号丰富程度的定量指标之一，为输卵管妊娠的早期诊断提供有价值的信息。

1. 袁志仙，高 萍. 彩色多普勒血流成像检测妊娠黄体血流对异位妊娠的诊断价值. 海军医学杂志，2010,31:227-228.

2. Jarvela IY, Mason HD, Sladkevicius P, et al. Characterization of normal and polycystic ovaries using th ree-dimensional power Doppler ultrasonography. J Assist Rep rod Genet, 2002,19:582-590.

3. Pairleitner H, Steiner H, Hasenoehrl G, et al. Three-dimensional power Doppler sonography: Imaging and quantifying blood flow and vascularization. J Ultrasound Obstet Gynecol, 1999,14:139-143.

4. 陈常佩，陆兆龄. 妇产科彩色多普勒诊断学. 北京：人民卫生出版社，1998:47.

5. 胡 婷, 夏 飞，王 娟. 经阴道彩色多普勒超声鉴别诊断妊娠黄体和宫外孕: 100 例临床分析.中国医学影像技术，2011,27:131-134.

6. 詹 林，唐建华，劳一平. 经阴道彩色多普勒超声检查在输卵管妊娠诊断中的价值.广西医科大学学报，2008,25:635-636.

7. 李 嘉，张炽敏，苏 俊,等. 经阴道超声扫查对妊娠黄体与早期输卵管妊娠的鉴别.江西医药，2007,33（12）:1295-1296.

8. 江 玲，杨顺实，吴 亮,等. 彩色多普勒对输卵管妊娠与妊娠黄体的鉴别诊断.中国误诊学杂志，2009,9：8337-8338.

9. 王艳萍，王育红，梁连英. 彩色多普勒显像对宫旁早期异位妊娠及妊娠黄体鉴别诊断的价值.中国妇幼保健杂志，2009,24：4978-4980.

10. 刘艳群，杨 磊，李天刚,等. 彩色直方图对异位妊娠孕囊与卵巢黄体囊肿的对比分析.中国优生优育杂志，2009,15：91-94.