老年肾移植受者尿路并发症

张克勤

复杂而严重的尿路并发症是导致肾移植手术失败及移植肾带功死亡的重要原因。移植受者由于膀胱肌肉萎缩、组织纤维化明显，组织修复能力下降，加之老年男性患者多合并前列腺增生等下尿路疾病，术后易发生漏尿、膀胱输尿管反流、尿路感染及下尿路梗阻等并发症，故需高度重视，采取有效的防治措施。

老年肾移植尿路重建方式的选择

老年肾移植受者通常术前由于营养状况较差，且常合并糖尿病及下尿路症状，术后发生尿瘘、膀胱输尿管反流的概率增大。因此，在移植手术中选择更佳的尿路重建方式能有效预防术后尿路并发症。肾移植的尿路重建方式主要有输尿管－膀胱吻合和输尿管－输尿管吻合两大类。目前被各移植中心广泛采用的是输尿管－膀胱吻合，而输尿管－输尿管吻合通常作为首次移植失败后的补救措施。输尿管－膀胱吻合的优点是操作方便、节时，但抗反流机制不完善，移植后发生膀胱输尿管反流的机会大。

移植肾输尿管－自体输尿管吻合适用于供肾输尿管偏短、膀胱纤维化导致的膀胱容量小等存在下尿路疾病的受者，尤其是老年患者。由于其要求的供肾输尿管长度为4.0～5.0 cm，能更好地保护输尿管血供，同时发生尿路并发症的机会也相应减少。该术式操作简便，无移植后发生膀胱输尿管反流的危险，即使术后发生吻合口狭窄，由于其输尿管口位置未发生解剖学改变，大都能采用内镜手段得到有效处理。具体采用移植肾输尿管－自体输尿管端端还是端侧吻合，主要根据受者移植前尿量决定。一般认为患者移植前尿量＞300 ml/24h者采用端侧吻合，以避免移植后原肾发生积水。

肾移植术后尿瘘

尿瘘的发生与供体输尿管血供、输尿管长度、组织愈合能力、血红蛋白水平、应用激素及感染等有关。老年肾移植受者由于术前营养状态差，往往合并糖尿病、膀胱组织纤维化，加之术后应用大剂量糖皮质激素，故尿瘘的发生更为常见。如处理不当，可导致移植肾丢失甚至患者死亡。

尿瘘较易诊断，伤口大量引流液，移植肾周形成积液，检测引流液的肌酐水平同尿液即可诊断。影像学检查可明确尿瘘的部位，可保守治疗或手术治疗。保守治疗包括伤口引流、尿管充分引流膀胱，使膀胱保持空虚状态，延长输尿管支架管放置时间。拔除支架管后发生的尿瘘可考虑再次膀胱镜逆行插管。对于膀胱瘘及由于缝合不严密造成的小瘘口，绝大多数患者通过保守治疗可治愈，而对于输尿管坏死引起的尿瘘，或者是肾盂、肾盏瘘保守治疗常无效，此时需要外科处理。主要方式包括移植肾输尿管再次膀胱再植、移植肾输尿管－自体输尿管吻合、移植肾肾盂－自体输尿管吻合、移植肾肾盂或输尿管－Boari肌瓣吻合等，主要根据局部黏连和移植肾输尿管情况选择。不管任何方式，充分切除坏死输尿管，保证输尿管末端良好血供、吻合口无张力是尿瘘修补成功的关键。

在尿瘘的防治方面，我们的经验是移植肾输尿管血供较差者，术中利用带蒂大网膜血液循环丰富、吸收力强、抗感染能力强的生物学特性，包裹输尿管吻合口可预防尿瘘，同时在修复尿瘘中也取得理想效果。肾移植术后膀胱输尿管反流

老年患者膀胱功能障碍、下尿路存在不同程度的梗阻，更容易发生膀胱输尿管反流。反复的逆行感染，导致肾脏间质炎，晚期形成肾脏纤维化，严重者可导致移植肾功能丧失。其主要症状为反复尿路感染，有或无排尿时移植肾区或下腹疼痛。通过排泄性膀胱尿道造影即可确诊，表现为排尿时对比剂反流至输尿管，严重者可反流至肾盂、肾盏。轻度反流患者，主要是应用口服抗生素治疗尿路感染;重度反流患者，常需外科干预，包括输尿管黏膜下注射硬化剂治疗和手术治疗。黏膜下注射治疗是在膀胱镜下找到移植肾输尿管开口，于输尿管开口处黏膜下分4点注射填充物质，总体积根据情况，大多为0.2～0.5 ml。目前常用的注射物质有胶原、硅胶等，其机制主要是物理填充作用。该治疗方法创伤小、简单且重复性好，但远期效果不肯定，可能与物质吸收或移动有关，也有导致输尿管梗阻的可能。开放性方式包括移植肾输尿管膀胱重新再植、与自体输尿管吻合等。

老年肾移植受者围手术期的下尿路梗阻

老年男性肾移植受者围手术期出现前列腺增生的梗阻性症状病例并不少见，需谨慎处理。一旦出现相关症状，应积极完善相关检查，明确诊断。

移植手术前出现的前列腺增生患者，应按照临床常规治疗方案，先行药物治疗，尽量将前列腺增生的手术放在移植手术之后。如果肾移植术前切除前列腺，术后常因无尿或少尿发生膀胱颈挛缩、尿道狭窄，加之老年尿毒症患者凝血功能障碍，导致术后出血不止，增加手术风险。

术后前列腺切除的时机主要取决于患者肾移植术后的恢复情况。由于此类患者大部分为高龄，常伴有心脑血管等疾病，属于高危前列腺增生患者，容易出现出血、感染、诱发排斥反应等，常不能耐受开放手术，况且移植肾输尿管吻合口位于膀胱侧前壁，耻骨上经膀胱前列腺切除易损伤吻合口，故应首选“部分－TURP”进行微创化治疗，即不强求完全切除增生的腺体，尽量缩短手术时间、减少出血、降低术中灌洗液对患者循环系统的影响，避免术后发生严重并发症，达到满意的疗效。

总之，老年肾移植手术通过选择适合的尿路重建方式、不断提高移植手术的精细程度、在取肾及修肾过程中注意保护好输尿管末端血供可有效预防术后尿路并发症。如果术后发生尿路并发症，通过及时诊断，正确处理，能够避免发生严重后果。