老年肾移植受者的预后及相关因素

孙启全

随着透析技术的改进和社会医疗保障制度的完善，终末期肾病(ESRD)患者生存时间已经得到了显著改善，但他们对改善生存质量的诉求日益突出，导致越来越多的患者加入到等待肾移植的队伍中来。与此同时，移植受者等待肾移植的时间不断增加，人类期望生存时间不断延长，接受肾移植的受者年龄不断增大，此时，老年肾移植受者所占的比例不断增加，尤其我国正在迈入老龄化社会之际，如何对待和处理这一特殊群体也成为移植界所面对的重要问题。

老年肾移植受者的预后究竟如何呢?这曾经是一个颇受争议的问题，它关系到老年ESRD患者是否能够接受肾移植。2005年，美国ESRD患者已近半数＞60岁，出于安全和方便的考虑，老年ESRD患者以往倾向选择透析治疗，但1999年新英格兰杂志发表的数据表明，年龄≥60岁的ESRD患者，肾移植仍较透析治疗显著地提高其生存率。此后，国外很多中心进行了相关的统计分析，绝大多数认为，老年ESRD患者接受肾移植，其生存率优于透析治疗，美国2007年的统计资料甚至表明，老年肾移植受者(≥ 70岁)比透析患者总体死亡风险降低41%，且与年轻受者相比较，老年肾移植受者围手术期病死率、移植肾功能延迟恢复发生率、平均住院时间、重复住院次数及短期和长期人、肾存活率均无明显差异，可见老年肾移植受者的预后并不亚于其他年龄段受者。由于肾移植可以大大的改善患者的生活质量，因此，老年 ESRD患者是可以接受肾移植的。

尽管如此，老年肾移植受者因为其身体条件特殊，较其他年龄段受者围手术期心肺功能相关的不良事件的可能性加大，术后感染及肿瘤的发生率较高。因此，只有对老年肾移植受者进行全面评估，对可能影响其预后的相关因素进行充分分析，才能保证手术顺利进行和良好的远期预后。影响老年肾移植受者预后的相关因素如下。

潜在心血管并发症

老年肾移植受者一方面由于其本身器官功能衰退，另一方面由于长期存在慢性肾脏病或长期接受透析治疗，在等待肾移植过程中可能出现严重的多系统并发症。其中，尿毒症造成的心血管并发症对预后的影响尤为显著。除长期血压、容量控制欠佳引起的心脏肥大、心功能不全外，尿毒症患者冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率也远高于非尿毒症患者。急性冠脉事件造成的带肾死亡被认为是老年肾移植受者最常见和最严重的死亡原因。在我们移植中心，对＞60岁或＞55岁但存在代谢综合征(肥胖或超重、高脂血症、糖尿病或糖代谢异常)的ESRD患者，除了进行心电图、心脏超声等检查外，还进行CT冠状动脉造影，便于在术前更好地评估患者的心脏情况，尽早发现可能存在的心血管并发症。同时，我们也要求对患者的肺功能进行充分的评估，避免肺功能障碍引起不良后果。

围手术期医疗意外

手术过程和围手术期要求较好的心肺功能和心肺储备功能。麻醉、呼吸机辅助呼吸、手术应激、术后多尿期均会明显加重受者心肺负担。虽然肾移植能显著延长ESRD患者的寿命和提高其生活质量，但我们应该认识到，鉴于老年受者可能存在的器官功能衰退及多系统的并发症、合并症，手术风险明显增高，甚至可能危及患者生命。因此，我们必须全面评估老年肾移植受者的心肺功能、运动耐力，积极纠正可逆因素，包括控制血压、纠正贫血、充分透析、鼓励患者适当锻炼，才能有望安全地进行手术，平稳地度过围手术期。

感染并发症

对于任何年龄阶段的肾移植受者，合理的免疫抑制方案无疑是影响肾移植预后的重要因素。老年肾移植受者免疫功能有不同程度的退化，CD4+T细胞功能减退，因此感染的可能性增加，尤其是术后6月内的肺部感染，一旦发生往往危及生命。长期的免疫抑制过度也增加BK病毒感染的风险，影响移植肾的存活。因此，我们对于老年受者给予的免疫抑制剂量往往适当偏小。当然，需注意评估老年肾移植受者的免疫功能，长期血液透析的患者是否存在移植高敏状态，术后监测血白细胞、外周血淋巴细胞及免疫抑制剂药物浓度，既要达到免疫抑制充分，也要避免免疫抑制过量，注意防治感染。同时，我们建议对于老年受者针对巨细胞病毒应该进行普遍预防，我们采用的缬更昔洛韦(0.45 g/d)用药至少3个月，用药过程中需要监测白细胞的变化。针对卡氏肺囊虫，我们常规应用复方磺胺甲唑预防。另外，值得一提的是，长期接受血液透析的ESRD患者，慢性病毒性肝炎的发病率升高，而慢性病毒性肝炎是影响肾移植预后的重要危险因素。因此，对于乙型肝炎表面抗体阴性的受者，在术前需要强调提前注射乙肝疫苗。

肿瘤问题

肾移植受者的肿瘤发生率明显升高，而老年人本身是恶性肿瘤的高发人群，因此，老年肾移植的肿瘤问题不容忽视，无论在术前还是术后都应进行严密的筛查和监测。我中心术前常规通过体格检查、影像学检查和血液肿瘤标志物筛查可能存在的肿瘤;术后要求每年都监测相关肿瘤标志物，并进行尿液脱落细胞检查。此外，老年受者前列腺增生的发病率很高，在年龄＞80岁的男性高达90%。老年ESRD患者在肾移植手术成功、尿量恢复之后，症状才能明显表现出来，届时需要药物或进一步的手术治疗。

原发肾脏疾病

参考慢性肾功能不全的疾病谱不难发现，老年ESRD患者，其原发病为糖尿病肾病、高血压肾损害(高血压良性肾小动脉硬化或血管硬化)的比例显著高于年轻受者。老年ESRD患者原发病为恶性疾病(如肾淀粉样变性、抗中性粒细胞质抗体相关性血管炎)的比例也显著高于年轻患者。这些疾病均可能累及全身多脏器及心血管系统。原发肾脏疾病的不同，也是影响肾移植预后的一个重要因素。

社会学和心理学因素

当代医学模式已经转变为“生物－心理－社会”医学模式，这在移植病学更加突出。肾移植受者需要适当改善生活习惯、长期服用药物、自行监测尿量、体重、血压、定期医院随访，社会、家庭和经济支持尤为重要。老年肾移植受者更容易出现记忆力减退、视力下降，由于同龄亲属的减少，使老年人容易出现抑郁、孤独、偏执等不良心理状态，因此，在肾移植术前都应仔细评估老年受者的生活自理能力和社会、经济支持状况。

由于老年ESRD患者接受肾移植能明显延长其寿命和提高其生活质量，且老年肾移植受者有与其他年龄段受者相似的预后，从医学的角度上，我们不应将他们排除在移植等待名单之外，但对于老年肾移植受者在术前需要更为全面和谨慎的评估，积极纠正潜在并发症和可逆的不良因素，术后严密监测、及时调整免疫抑制剂方案，有望获得良好的预后。当然，老年受者肾移植的问题仍然存在一些争议，如供肾严重缺乏的情况下，老年受者占用大量的医疗资源是否合适，年龄是否需要设置上限，这些尚需医疗专家和伦理学专家共同探讨。