影响高龄肾移植受者预后的危险因素及预防

马麟麟

随着现代医学技术的不断进步，高龄已不再是肾移植的障碍。越来越多的高龄患者接受肾移植手术并取得了良好效果。多数学术组织将高龄受者定义为年龄≥65岁，然而70岁以上接受肾移植的受者也已不足为奇。但高龄受者移植物丢失和死亡的风险，尤其在围手术期内的死亡率明显高于同期的中青年受者。影响高龄受者预后的危险因素与年龄有不可分割的相关性。

影响高龄受者预后的危险因素

首先，高龄患者与中青年受者比较，术前常伴随其他系统和器官的慢性疾病，如动脉硬化性心、脑血管疾病、肺部慢性炎症、胃肠道功能减退等。这些伴随症往往成为术后并发症的根源。美国器官共享网络统计结果表明，心血管并发症已经成为移植后带有功能肾脏的第一死亡原因，其中高龄受者占相当大比例。再如高血压是移植后普遍、多发的并发症，在脑动脉硬化的基础上发生脑卒中成为高龄受者移植后常见死亡原因。有资料表明，国人中老年的脑血管疾病本身就比国外发病率高。

其次，感染导致的死亡是高龄受者围手术期主要死亡原因之一。在术后应用大剂量免疫抑制剂后，老年患者原本已经低下的免疫功能进一步被抑制，成为感染发生的重要基础。我院2005～2010年统计结果显示，发生感染后高龄患者死亡率明显高于中青年组。我院曾为1例72岁患者行肾移植术，术后因急性肾小管坏死行血液透析治疗，肾功能恢复期间发生急性排斥反应，激素冲击治疗后并发肺部混合性感染，抗感染治疗后诱发肝功能损伤，最终因多脏器功能衰竭死亡。该患者采用的治疗方案为移植物功能延迟恢复时常规疗法。这一病例说明高龄受者的机体对各种创伤的应激和修复能力明显减退，术后一旦发生移植物功能延迟恢复、急性排斥反应等并发症时，老年患者往往因机体抗病能力差、治疗时间延长、对药物的毒副作用耐受性低等问题，难以承受复杂病情的打击，从而严重影响预后。

再者，高龄患者多伴有动脉硬化，给外科手术带来一定难度。血管吻合部位出现的粥样硬化斑块吻合前必须去除，结果可能造成局部血管内膜损伤、吻合口狭窄、出血、血栓形成等外科并发症。文献中报道高龄受者的外科并发症是中青年受者的近一倍，尤其是高龄受者接受老年供肾的情况。另外，老年患者的肝脏对药物的代谢能力明显降低，这使得高龄受者对免疫抑制剂毒副作用更加敏感和不易耐受，使免疫抑制剂的治疗窗更加狭窄。即使常规剂量激素就能够促进和加剧高龄受者术后糖尿病、应激性消化道溃疡等的发病率。高龄同时还是肿瘤多发的年龄段，尤其移植群体本身就是肿瘤高发人群。

总之，高龄受者肾移植手术的预后，受年龄因素的影响有其不同于中青年的特殊危险因素;虽然有些因素对中青年患者同样存在风险，但对老年患者而言风险程度会更加严重。

高龄患者移植危险因素的预防

尽管存在上述种种危险，近年来老年患者希望接受肾移植手术的比例越来越高。应当如何化解高龄受者与预后高危因素的矛盾?

第一，老年患者接受移植手术前应有更恰当的调整阶段，不应草率匆忙接受移植手术。包括规范的血液净化、支持疗法、排查和治疗潜在的感染、将心、肺功能调整在最佳状态，以适应和耐受移植手术和免疫抑制剂带来的创伤和毒副作用。

第二，必须更加严格老年患者术前体检标准和更加完善检测的内容，尽量包括全身各系统的查体。有些非常规项目应尽可能全面的纳入术前检查，如肺功能测定、体液细菌培养、冠状动脉硬化性心脏病筛查和评级、CT头颅血管成像及免疫功能检测等等。术前充分明确受者手术部位血管状况，并估计术中可能发生的外科技术问题。尽量避免因手术造成的术后功能恢复延迟。

第三，术后积极开展正规的感染预防疗法。诱导治疗宜采用白介素受体阻断剂等较温和的方案。严密监测术前伴随疾病的动态变化，做到心中有数，早发现、早治疗。无论采取何种治疗方法，谨记施用对象是高龄患者，不宜盲目重拳猛击。同时需要采取措施保护相关脏器，如预防性保肝治疗、胃粘膜保护剂的使用等等，尤其针对术前伴随疾病的防治。

第四，严密监测免疫抑制剂的血药浓度，及时调整免疫抑制剂方案。老年患者肝药酶活性较中青年患者低，药物代谢时间可能延迟。加之老年人免疫功能已经低下，免疫抑制剂使用剂量应比中青年患者低。定期进行老年病相关检查，如冠心病、恶性肿瘤、脑血管病、骨关节病等。

第五，无论对患者本人还是家属，关于高龄受者的预后都应进行充分的宣教，使其对潜在风险和严重后果有足够的心理准备和认识。

高龄尿毒症患者肾脏替代治疗的选择

随社会的老龄化，肾脏病群体的年龄也逐渐中老年化。然而，器官短缺使移植手术机会更倾向于年轻、较少并发症、身体一般状况更好的患者。由于高龄患者接受移植手术需要更高的准备条件和更严格的标准，在器官严重短缺的事实面前达到相应的条件和标准似乎更加不现实。虽然肾移植可以使生活质量大大提高，相对高龄尿毒症患者选择适合自己的肾脏移植机会可能变得越来越少。

因此，作者认为对于高龄尿毒症患者，术前必须全面考查和评估全身状态。如果除肾脏之外已经有另一个重要器官伴有比较严重的器质性病变时，需要更慎重的考虑影响移植预后的危险因素。不应单纯追求更高的生活质量、冒险勉强接受移植手术。作为医生也应考虑让有限的器官得到最佳的效果。