老年人肺部疾病的CT诊断研究进展

胡春洪 胡粟

老年人肺部疾病的CT诊断研究进展

胡春洪 胡粟

胡春洪 教授

随着我国人口老年化日益加剧，肺部疾病现已成为威胁老年人身心健康的主要杀手之一，加强和提高对老年人肺部疾病的影像学研究和认识有助于早期预测和诊断，并采取相应的干预和治疗措施，从而提高老年人肺部疾病的治愈率，改善其生活质量。多层螺旋CT的优势随着CT技术的不断发展日益彰显，其具有扫描速度快、扫描准直窄、大范围容积扫描、时间分辨率及空间分辨率高的特点，对老年人肺部疾病的诊断亦越来越得到重视。

1 肺功能定量测定

随着年龄增大，肺功能明显下降。虽然常规肺功能检查仍是目前评价肺功能的金标准，但由于部分患者尤其老年人的耐受性较差而难以实行，而影像学肺功能定量研究已成为研究热点之一［1］。大多采用CT对肺功能进行定量研究和分析，通过测定平均肺密度值可较好地反应通气状况、血容量、血管外液量及肺组织的综合密度。相对于正常成年人，老年人群的胸廓变形、硬化，其弹性及顺应性下降；呼吸肌老化，肌力减弱；关节活动度减弱；且这些改变在胸廓呈不均匀的退变，故使上、中、下肺野的平均肺密度呈不均匀的改变，而无从上至下的肺密度逐步降低的梯度改变的特点。另外，老年人局部肺组织顺应性改变或小气道阻塞，将导致呼气时空气不能完全被呼出而滞留在肺泡内，从而使老年人群的中肺野密度比中青年人群明显降低，而老年人群的下肺野多有肺间质纤维化，肺密度反而变化不大［2］。

2 弥漫性间质性病变

2.1 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）

该病是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。CT目前已成为评估COPD病人肺形态学改变的首选方法，根据CT上的形态表现可把COPD分为不同的表现型，进而认识COPD的各种病理类型和临床表现，这有助于临床制定治疗方案［3-4］。高分辨CT（HRCT）能准确诊断及量化肺气肿。定量CT较大体病理学能够更清楚地显示肺气肿的严重程度，定量方法包括密度屏蔽（肺气肿指数法）、总肺密度评定、直方图分析（百分率法）等［5］。随着计算机的发展，可在薄层CT上自动精确地再现气管壁面积和管腔面积。

2.2 特发性肺间质纤维化（IPF）IPF是一种发生在肺部的慢性间质肺炎，病变不涉及其他内脏和系统，是众多引起两肺广泛间质纤维化疾病的一种，截至目前其发病病原尚不明确。＞50岁人群中好发。目前对老年IPF的诊断主要依靠肺活检、放射性核素成像、支气管肺泡灌洗及胸部X线诊断等。开胸肺活检或经胸腔镜被认为是诊断老年IPF的金标准，但是因肺活检创伤性较大，绝大多数老年IPF患者及家属都不愿接受［6］。胸部影像检查不仅无创还可直观清晰地显示出病变部位及病变的进展情况，是目前临床诊断IPF采用的主要方法。X胸片不仅成本低且放射剂量也小，在临床上得到广泛应用，但早期IPF患者胸片正常，胸片上弥漫性肺间质改变常表现不明显，因而仅仅依靠胸片难以对IPF作出明确诊断；进展期IPF病人大部分病灶在双肺中下野及近胸膜处，呈蜂窝状、小结节或弥漫网格状影［7］。应用CT对IPF进行诊断，可极大地提高诊断准确性，并在较短的时间内取得满意的分辨率影像，是目前活体肺部无创成像技术中最佳手段之一；尤其HRCT图像更为清晰，能清晰地显示出来小叶间隔和少量间质增生的变化，因而HRCT对IPF的诊断价值已逐渐引起临床医生的关注，它能清晰地显示IPF的病变程度，类型及范围。对有呼吸困难症状而胸片正常或仅有浅淡片状影和磨玻璃样影等胸片不能明确诊断的，应用HRCT，不但能清晰地显示胸片上看到的影像，还能清晰地显示胸片上无法显示的纤细网格状影和磨玻璃样影等。

3 肺栓塞

肺血栓栓塞症（PTE）是一种临床后果较为严重的急性血管性病变，多发生于老年合并基础疾病的患者，由于其临床症状不典型，易造成漏诊、误诊［8］。肺动脉造影（DSA）是PTE诊断的金标准，但属有创检查，并发症及死亡率均较高，且由于血管的重叠，外周肺动脉栓塞显影受到限制，给诊断造成一定困难。近年来应用多层螺旋CT肺血管成像（MSCTPA）诊断PTE，影像更为清晰，可直接显示肺段及以下血管的血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况，与肺动脉造影相比，敏感性及特异性均较高，故可以用来替代肺动脉造影［9］，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，避免了移动伪影。

4 肺部感染性疾病

老年人重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理系统储备能力，如氧摄入量、心搏出量和肾血流量减退，自身控制感染能力差，加之肺的防御功能较差，一定量的病原微生物吸入肺内，极容易发生肺炎。老年肺炎病人症状严重与基础病变有关，而并非病原体的致病力强［10］，且不同的病原引起的肺炎的症状有所重叠，给鉴别诊断带来困难，要结合实验室和影像学检查仔细鉴别。老年肺炎X线胸片表现多不典型，且病灶分布多见，X线胸片多呈斑点或小片状阴影，少数呈大片状或条索斑片状阴影。CT对诊断感染性病变的部位、范围及转归价值非凡，并可提示肺部感染的致病因素，指导临床制定和调整用药方案。

5 肺癌

研究资料表明肺癌患者以中老年人群为主，X线平片用于筛查肺癌已得到广泛应用，但由于结构重叠及分辨力相对较差，易造成漏诊。多层螺旋CT（MSCT）快速、清晰、容积扫描的特点，容易发现较小的病灶，同时具有先进、丰富多彩的图像后处理功能，对肺癌的早期发现和诊断能力毋庸置疑。目前，MSCT在肺癌方面的研究主要集中于两个方面：一是低剂量的MSCT对早期肺癌的筛查，目的在于早期诊断，以便早期治疗，提高生存率。国内外越来越多学者从事低剂量MSCT方面的研究，主要研究肺内结节的发现和疾病的诊断，尤其在普查早期肺癌的应用中取得良好效果，至今仍然受到临床的重视，也被认为是目前影像学早期发现肺癌最有潜力的手段［11-13］。二是CT灌注扫描的功能成像。CT灌注成像是目前肺癌定性诊断的影像学研究的热点之一，其原理主要是通过CT增强的非离子型碘对比剂在人体血流中分布的时间和密度来判断组织的血流和血管状态，反映组织的微血管分布和血流灌注，提供组织器官血流动力学信息，其中BF为血流速，BV为血容量，MTT为平均通过时间，PS为表面渗透性。根据该曲线利用不同的数学模型，即可计算出靶组织的BF、BV、MTT和PS等参数，来定量评价组织器官的血流灌注状态。肺肿瘤的CT灌注本质上反映的是各种类型肺癌的血流特点与肿瘤内部的微血管密度情况［14］。对恶性肿瘤组（原发和转移肺癌）、良性肿瘤组（肉芽肿、结核球、错构瘤、支气管囊肿）、活动性炎症组（肺炎、结核），分别测定了孤立性肺结节（solitary pulmonary nodu le，SPN）增强的峰值、SPN增强峰值与主动脉增强峰值比、SPN的灌注量，结果表明恶性和活动性炎症SPN增强峰值、增强峰值与主动脉增强峰值比、SPN灌注量均高于良性SPN，但恶性和活动性炎症SPN之间并无显著性差异［15-17］。国内外研究最多的是SPN的CT灌注成像的不同表达，在一定范围内可以将周围型肺癌从SPN中筛查出来，但它却不能鉴别出恶性和活动性炎症SPN，可见不同的成像方法都有一定的局限性，为我们影像学方法的选择和研究提出了新的课题。

总之，CT扫描对老年肺部疾病的分析和诊断愈来愈受到研究人员及临床医务工作者的重视，随着新的MSCT机型、后处理软件的开发和应用，CT在老年人肺部疾病会成为今后的研究热点和发展方向之一。

［参考文献］

［1］ 张伟宏，刘玉清，牟文斌，等.CT肺功能成像技术研究［J］.中华放射学杂志，2001，35（11）：832-836.

［3］ Matsuoka S，Yamashiro T，Washko GR，et al.Quantitative CT Assessment of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Radiographics，2010，30（1）：55-66.

［4］ Pauls S，Gulkin D，Feuerleina S，et al.Assessment of COPD severity by computed tomography：correlation with lung functional testing［J］.Clin Imaging，2010，34（3）：172-178.

［5］ Berger P，Perot V，Desbarats P，et al. Airway wall thickness in cigarette smokers：quantitative thin-section CT assessment［J］.Radiology，2005，235（3）：1055-1064.

［6］ 卜丽娜，杨拴盈，杜洁，等.特发性肺间质纤维化58例临床分析［J］.陕西医学杂志，2009，38（4）：458-459.

［7］ Solety BT，Committee SC.The diagnosis，assessment，and treatment of diffuse parenehyma lung disease in adults［J］.Thorax，1999，54（1）：1-30.

［8］ 赵凤芹，杨海山，谭平.老年肺血栓栓塞症临床和影像学研究［J］.中国老年学杂志，2008，28（8）：807-809.

［9］ Samkoff JS，Comtock GW.Epidemiology of pulmonary embolism：mortality in a general population［J］.Am J Epidemiol，1981，114（4）：488-496.

［10］Migliorati PL，Boccoli E，Bracci LS，et al.A survey on hospitalized community-acauired pneumonia in Italy［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2006，65（2）：82-88.

［11］张丽，于红，刘士远.低剂量CT早期肺癌筛查的应用进展［J］.国际医学放射学杂志，2011，34（6）：535-538.

［12］VeronesiG，BellomiM，Mulshine JL，et al.Lung cancer screening with low-dose computed tomography：a non-invasive diagnostic protocol for baseline lung nodules［J］.Lung Cancer，2008，61（3）：340-349.

［13］Menezes RJ，Roberts HC，Paul NS，et al.Lung cancer screening using lowdose computed tomography in at-risk individuals：the Toronto experience［J］.Lung Cancer，2010，67（2）：177-183.

［14］张海涛，舒圣捷，刘白鹭.孤立性肺结节CT灌注成像技术研究现状与进展［J］.医学影像学杂志，2011，21（12）：1909-1913.

［15］白荣杰，刘福全，申宝忠，等.孤立性肺结节多层螺旋CT肺灌注成像与血管生成的相关性研究［J］.中华放射学杂志，2006，40（4）：383-388.

［16］刘卫金，邹利光，廖翠薇，等.肺部孤立性病变多层螺旋CT同层动态扫描时间-密度曲线分析［J］.第三军医大学学报，2008，30（16）：1499-1501.

［17］Liu WJ，Zou LG，Liao CW，et al. Study of time-density curve of targetslice dynamic enhanced multi-slice CT of lung solitary degeneration［J］. Acta Acad Med Mili Tertiae，2008，30（16）：1499-1501.

［中图分类号］R 814.42

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.002

收稿日期：（2012-05-20）

作者单位：215006江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院影像中心