CT联合血清肿瘤坏死因子α和同型半胱氨酸检测在诊断冠脉易损斑块中的价值

盛骏骎 曲毅 赵洁慧 蒋世峰 左君丽

CT联合血清肿瘤坏死因子α和同型半胱氨酸检测在诊断冠脉易损斑块中的价值

盛骏骎 曲毅 赵洁慧 蒋世峰 左君丽

【摘要】目的 通过64排螺旋CT检测各型冠心病中软斑块、混合斑块、钙化斑块的分布，探讨冠脉斑块稳定性与肿瘤坏死因子α（TNF-α）和同型半胱氨酸（Hcy）含量的相关性。 方法 选择89例住院接受冠脉造影的患者根据临床诊断分为正常对照组、稳定型心绞痛（SAP）组和急性冠脉综合征（ACS）组（不包括急性ST段抬高的心肌梗死）。64排螺旋CT检查后根据斑块性质分为正常对照组、软斑块组、混合斑块组和钙化斑块组，测定血清TNF-α和Hcy值并进行比较。 结果 （1）在ACS组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块（P＜0.001），而在SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组（P＜0.001）；（2）各斑块组血清TNF-α和Hcy水平显著高于对照组（P＜0.05）；软斑块组、混合斑块组血清TNF-α和Hcy水平高于钙化斑块组（P＜0.05）；而软斑块组和混合斑块组间血清TNF-α和Hcy水平比较差异无显著性（P＞0.05）；（3）ACS组血清TNF-α和Hcy水平显著高于对照组及SAP组（均P＜0.01）。 结论 （1）64排螺旋CT冠脉造影可较准确地显示冠心病患者病变冠状动脉斑块的性质；（2）血清TNF-α、Hcy水平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性；（3）64排螺旋CT检测分析斑块在各型冠心病分布特点结合TNF-α、Hcy含量分析，可对冠状动脉斑块的稳定性进行评估，对预测心血管事件及危险分级提供参考。

【关键词】多层螺旋计算机体层摄影术；冠状动脉；肿瘤坏死因子α；同型半胱氨酸；易损斑块

近年来越来越多的证据表明绝大多数急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发病是由于斑块破裂（软斑块／不稳定斑块）及随之而来的表面血栓形成所致［1］。因此早期识别易破裂斑块（易损斑块），如何微创或无创性评估冠状动脉狭窄及冠状动脉粥样硬化斑块已成为研究的一个热点［2］，而最近投入临床使用的64排螺旋CT则为易破裂斑块的无创性检查提供了有力帮助［3］。有研究证实，肿瘤坏死因子α（TNF-α）是在人体肝脏中合成的一种典型的时相蛋白，是人类主要的、较敏感的反映炎症急性期蛋白之一［4］。冠心病因为不稳定斑块处的炎症反应导致了TNF-α水平升高。而同型半胱氨酸（Hcy）则主要是通过致炎症因子、氧化应激及内质网应激、免疫反应等多种细胞机制损伤内皮细胞功能，加速动脉粥样硬化（AS）的起始和发展［5］。

本研究通过64排螺旋CT检测稳定型心绞痛及ACS患者中软斑块、混合斑块（均为不稳定斑块／易破斑块）、钙化斑块（稳定斑块）的分布特点，结合血清TNF-α和同型半胱氨酸（Hcy）含量分析，从临床的角度对冠心病患者冠状动脉斑块稳定性进行评估，对预测心血管事件及危险分级提供有益参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择2009年11月至2011年6月在本院心内科及老年科89例住院接受冠脉造影的患者，分别进行64排螺旋CT冠脉造影检查和TNF-α、Hcy检测。符合以下条件的冠心病患者纳入本研究：（1）冠脉造影显示左主干、左前降支、回旋支及右冠脉4支血管中至少1支血管病变的狭窄程度≥50%并且≤100%；（2）心肌梗死患者距进入研究的时间＞3周，心绞痛患者病情稳定＞3 d；（3）无急、慢性感染证据并除外肿瘤，近期手术或创伤，慢性结缔组织病及瓣膜病等影响TNF-α和Hcy水平的病史。

纳入本研究的患者根据临床诊断分为3组：（1）正常对照组30例，男19例，女11例，年龄55～72岁，平均（61.5±7.8）岁；（2）稳定型心绞痛组（SAP组）25例，男17例，女8例，年龄58～74岁，平均（62.3±6.9）岁；（3）ACS组34例（不包括急性ST段抬高的心肌梗死），男23例，女11例，年龄59～76岁，平均（63.1±8.8）岁。各组之间年龄、性别及主要冠心病危险因素之间无明显差别（P＞0.05）。

通过64排螺旋CT检查，根据斑块性质分为4组：（1）正常对照组30例；（2）软斑块组23例；（3）混合斑块组12例；（4）钙化斑块组24例。

1.2 方法

1.2.1 64排螺旋CT冠脉造影成像及图像重建：使用德国SIEMENS公司64排的Sensation Cardiac螺旋CT机进行扫描，于冠脉造影前进行，扫描时病人的心率＜70次／min，扫描范围120～150 mm，采集5～6 s，650 mA，120 kV，球管旋转时间0.35 s／w，Pitch＝0.2～0.26，心脏采集时间由16排的20 s降为5 s，采用非离子型造影剂，利用双筒高压注射器分3个时相注射：（1）造影剂总量50 ml，流速5 ml／s；（2）冠状动脉总量10 m l＋生理盐水10 m l，流速3 m l／s；（3）生理盐水30 ml，流速5 ml／s。扫描过程中要求患者吸气后屏气，扫描层厚0.625 mm，采用回顾性心电门控。而后将CT扫描原始数据图像传送到aw43型工作站进行图像重建等后处理，筛选出螺旋CT图像质量最佳者用于血管评价。

1.2.2 64排螺旋CT对冠状动脉粥样硬化斑块的评价方法：根据CT值对斑块进行分型。斑块分为（1）软斑块，CT值分别为：（6±28）HU和（5±25）HU；（2）混合斑块，CT值分别为（83±17）HU和（51±19）HU；（3）钙化斑块，CT值分别为（489±372）HU和（423± 111）HU［6］。

1.2.3 采血及实验室指标的测定：采集患者冠脉造影当天造影前清晨空腹静脉血进行检测。TNF-α：采血2 m l，1 h内分离血清，予－30℃冷藏待检，采用美国产Axsym仪。血浆Hcy的测定方法采用循环酶法Hcy试剂盒测定［7］。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行处理，计量资料用±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料分析用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS组和SAP组各型斑块的分布 ACS组软斑块、混合斑块的分布显著高于钙化斑块（P＜0.01），而SAP组钙化斑块的分布显著高于ACS组（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者3种斑块的分布（n，%）

2.2 各型斑块组患者血清TNF-α、Hcy水平比较 各斑块组血清TNF-α、Hcy水平显著高于对照组（P＜0.05）；软斑块组、混合斑块组血清TNF-α、Hcy水平高于钙化斑块组（P＜0.05）；而软斑块组和混合斑块组间血清TNF-α、Hcy水平无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 各型斑块组与正常对照组TNF-α、Hcy水平比较（±s）

表2 各型斑块组与正常对照组TNF-α、Hcy水平比较（±s）

注：与正常对照组比较，*P＜0.05；与钙化斑块组比较，△P＜0.05

斑块分组 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常对照组30 29.84±10.16 8.31±1.20软斑块组 23 48.28±5.16*△20.13±1.64*△混合斑块组 12 47.81±11.09*△19.61±2.32*△钙化斑块组 24 38.72±10.30*15.85±3.24*

2.3 ACS组和SAP组患者血清TNF-α、Hcy水平比较

ACS组和SAP组血清TNF-α、Hcy水平显著高于正常对照组（P＜0.01）；ACS组血清TNF-α、Hcy水平显著高于SAP组（P＜0.01），见表3。

表3 3组血清TNF-α、Hcy水平比较（±s）

表3 3组血清TNF-α、Hcy水平比较（±s）

注：与正常对照组比较，**P＜0.01；与SAP组比较，△△P＜0.01

组别 n TNF-α（ng／L） Hcy（μmol／L）正常对照组30 29.84±10.16 8.31±1.20 SAP组 25 35.26±6.57**12.53±4.02**ACS组 34 44.93±10.15**△△16.95±5.14**△△

3 讨论

对冠心病病因及发病机制的研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块的炎症反应，对于整个机体来说是一个低程度的炎症反应［8］。大量证据表明，单核-巨噬细胞系统的功能状况又在此过程中起着关键的作用，由其产生及分泌的血清TNF-α是炎症和免疫反应的重要介质之一，在冠状动脉粥样斑块的发生、发展以及不稳定斑块破裂进而继发血栓形成过程中可能起着重要作用［9］。同时近期研究亦表明Hcy主要是通过致炎症因子、氧化应激及内质网应激、免疫反应等多种细胞机制损伤内皮细胞功能，加速 AS的起始和发展。sCD40L（人可溶性白细胞分化抗原40配体）是由CD40L（也称gp39、TNF相关激活蛋白）水解而成，CD40属于TNF家族，CD40L可激活斑块中细胞分泌产生在 AS及其斑块稳定中起关键作用的成分，CD40L是导致ACS血栓形成的炎性介质［10］。高Hcy血症可通过CD40-CD40L作为免疫炎症调节途径，通过诱导粥样硬化斑块内巨噬细胞和血管平滑肌细胞表达基质金属蛋白酶（MMP），导致斑块破裂［11］。

研究证实冠状动脉粥样硬化斑块不稳定导致斑块破裂并发血栓形成，引起冠状动脉管腔急性严重阻塞或冠状动脉狭窄程度急剧加重，是ACS的主要机制。斑块破裂是病变的基础环节，而炎症则是导致斑块破裂的始动因素。临床由于斑块破裂造成的ACS占60%～80%［12］。最新研究表明不同的冠状动脉斑块形态和成分预示着不同的冠状动脉疾病的风险，疾病的严重程度取决于斑块的易损性，也就是斑块的稳定性［13］。故早期易破损斑块的检出对于避免急性冠脉疾病的发生至关重要。而冠状动脉斑块的组成成分以及分布形态，对斑块稳定性起决定性作用。故冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的早期诊断已成为国内外研究的热点之一［14］。目前公认的识别冠状动脉粥样硬化斑块稳定性的检测手段如：血管内超声和血管内窥镜由于有创性、价格昂贵和操作复杂而不能被广泛应用。近几年多层螺旋CT尤其是64排螺旋CT的临床应用为不稳定斑块的无创性检查提供了新的途径。多层螺旋CT检查不仅可以探测冠状动脉狭窄程度，而且是目前判断斑块形态和性质较为理想的一种手段。因为老年人常合并多器官疾病，故进行无创、可反复性检测评价冠心病的检查手段显得尤为重要。64排螺旋CT检测易损斑块、混合斑块可作为老年人冠状动脉斑块不稳定性的分类，尽管64排螺旋CT的时间和空间分辨率明显改善，但由于脂质斑块和纤维斑块的CT值有重叠，因此准确测量各类斑块的体积还有困难，需要进一步临床研究［15］。

本研究显示，软斑块和混合斑块组血清TNF-α、Hcy显著高于钙化斑块组，由此可见对于确定动脉斑块的稳定性，64排CT虽然不是最精确的方法，但对于临床预测冠心病的危险性有一定的价值。

而对冠心病病因及发病机制研究的日益进展表明，局部和全身炎症在AS及其并发症的发生和发展中起主要作用。TNF-α、Hcy之所以可以预测冠心病的危险性，究其原因是因为不稳定斑块处的炎症反应导致了TNF-α、Hcy水平升高。而冠脉病变部位的炎性反应先于心血管事件之前［16］。因此，TNF-α、Hcy不仅是反映炎症反应的指标，其本身还具有促进炎症反应及斑块破裂，甚至促发局部血栓形成的作用。

综上所述，64排螺旋CT冠脉造影可较准确地显示冠心病患者冠状动脉斑块病变的性质；血清TNF-α、Hcy水平可较好反映冠心病患者冠状动脉斑块的不稳定性，可作为冠心病患者危险分层的一个指标，对心血管事件的判别和危险预测具有一定的临床价值。结合TNF-α和Hcy更有益于判断斑块的稳定性，有利于动态监测，便于早期临床干预。64排螺旋CT冠状动脉斑块检查结合血清TNF-α、Hcy水平检测有望作为冠脉斑块不稳定性的预测指标，值得进一步探讨总结。

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［中图分类号］R 541.4

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.012

收稿日期：（2011-10-08）

作者单位：200031上海市，上海市徐汇区中心医院老年病科

通讯作者：曲毅，Email：drquyi＠163.com

Diagnostic value of combining 64-slice spiral CT w ith serum TNF-αand Hcymeasurements in vulnerable coronaryp laques

SHENG Jun-qin，QU Yi，ZHAO Jie-hui，JIANGShi-feng，ZUO Jun-li．Department of Geriatrics，Central Hospital of Xuhui District of Shanghai，Shanghai200031，China

【Abstract】Objective To determine the plaque burden of soft plaque，mixed plaque and calcified plaque in different types of coronary artery diseasewith 64-slice spiral CT technique，and to explore the association between coronary plaque stability and serum levels of tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）or homocysteine（Hcy）. Methods Eighty-nine patients admitted for coronary arteriography were assigned to normal control group，stable angina pectoris（SAP）group or acute coronary syndrome（ACS）group（patientswith acute ST-elevatedmyocardial infarction were excluded）based on their clinical diagnosis.The plaqueswere categorized into normal control，soft plaque，mixed plaque and calcified plaque according to the results of the 64-slice spiral CT scans.Serum levels of TNF-αand Hcywere determined. Results （1）In the ACSgroup，plaque burden of soft plaque and mixed plaque were both significantly higher than that of calcified plaque（P＜0.001），whereas in the SAP group，there were significantlymore calcified plaques compared with ACS group（P＜0.001）.（2）The mean serum levels of TNF-αand Hcy in each plaque group were significantly higher than those in normal control group（P＜0.05）；Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the soft plaque group and mixed plaque group were both higher than those in calcified plaque group（P＜0.05）；however，themean serum levels of TNF-αand Hcy were comparable between the soft plaque group andmixed plaque group（P＞0.05）；（3）Themean serum levels of TNF-αand Hcy in the ACSgroup were significantly higher than those in the SAPgroup（P＜0.01）. Conclusions （1）Coronary arteriographywith 64-slice spiral CT can accurately characterize the composition of the plaques in patientswith coronary artery disease；（2）The serum levels of TNF-αand Hcy can reflect the overall instability status of plaques in patients with coronary artery disease；（3）Combination of 64-slice spiral CT technique，which can characterize the plaque burden in different types of coronary artery diseases，with TNF-αand Hcy content analyses，may play a role in the stability assessments of the coronary plaques，and provide useful reference for cardiovascular event prediction and risk evaluation.

【Key words】multi-slice spiral computed tomography（MSCT）；coronary artery；tumour necrosis factor-alpha（TNF-α）；homocysteine（Hcy）；vulnerable plaque