模拟教学结合问题教学模式在医学临床教学中的应用

陈玉清 常亚杰

摘 要：对模拟教学结合问题教学教学模式在医学教学中的应用效果调查与分析显示：模拟教学结合问题教学的教学模式有助于培养学生学习的主动性、积极性和创造性，同时能训练学生形成正确的临床思维，最大程度地发挥学习的主观能动性，明显提高了学生临床思维能力。通过考核，观察组考试成绩与传统教学组对比有显著提高。

关键词：模拟教学模式；问题教学模式；医学；临床教学

临床学习是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。因此，探求新的教学方式方法，提高临床见习质量，是当前医学教学工作中亟待解决的问题。广东省某大学（下称该大学）医学教研组通过近几年的临床教学实践，探索模拟式教学与问题式教学相结合的临床教学方法，取得了良好的教学效果，并得到了学生的认可。

一、对象与方法

（一）研究对象

随机抽取2011年医学院进行医学学习的临床医学系2007级本科生两组，每组50人，分别作为观察组和对照组，观察组采用模拟教学结合问题教学的教学模式，对照组采用传统临床教学模式。两组见习前均已系统地学习了医学理论知识，教师、学时、教材及教学内容、见习时间均相同，两组学生的基础课程成绩无统计学差异。

（二）教学方法

1. 观察组：模拟教学结合问题教学教学模式

首先，鼓励学生参与标准化病人的角色扮演，再结合学校已有的标准化病人，学生以小组为单位，每个学生轮流安排扮演“病人”与“医生”角色，以情景剧形式模拟临床首诊情景，完成临床典型病例的临床问诊。接着，充分利用学校的医学模型，在模型上进行体检，通过专科体查（如双合诊、骨盆测量）对学生进行医学临床基本手法规范训练，规范化培养学生的临床基本技能。随后，要求学生在规定时间内完成病例书写及诊断。由“病人”评改“医生”的病例书写。

再次，老师以每个病例的某一常见或典型症状或体征为问题，安排学生以小组形式根据已有的课本知识，充分利用图书馆资源，查阅参考书籍、网络医学信息资料。然后，在老师引导下以该问题为中心，以病例讨论形式对上一节课涉及病例开展第一次讨论，由学生讨论初步诊断和处理方式。随后教师再提供该患者的进一步检查结果，安排学生先小组内讨论，再小组间讨论，进一步明确诊断和治疗方案。教师总结讨论，总结时均先由学生代表先发言，其他学生可作补充，甚至展开辩论；带教教师根据回答的具体情况引导启发学生思考、分析、讨论问题，针对学生回答问题存在的不足，进行总结。最后接受同病种真实病人见习教学，并进行相关临床手术操作视频学习。

电视视频、多媒体动画或腔镜手术现场视频见习深化学生对医学典型病例的临床处理方案及手术方式的理解，以激发学生对该学科的兴趣。如使用多媒体动画制作把胎头通过产道时的衔接、下降、俯屈等各个动作形象地展现出来。再如，充分利用该大学附属医院的妇科腔镜资源，现场转播妇科腔镜手术操作过程，不仅使学生对盆腔解剖等有了直观印象，而且对妇科的最新微创技术手术基本操作等有了初步了解等。

2. 对照组：传统临床教学模式

采用传统临床教学模式，教师通过传统教学方式完成基础理论课的内容，带学生看病人，带领学生询问病史、进行体格检查、查阅病历、总结病例特点、提出诊断及治疗方案，从而完成临床教学。

二、教学效果评价

（一）学生满意度评价

通过问卷调查方式对学生对教学方法的综合满意度进行调查，并鼓励其提出不足及需改进之处。

（二）学生学习效果评价

相关内容临床学习结束时，学生独立床边采集病史、书写完整病例1份，完成病例分析及相关临床操作1例。从病例书写（占总评成绩的20%）、理论考核（占总评成绩的30%）、操作考核（占总评成绩的30%）、门诊考核（占总评成绩的20%）四个方面综合考核评估学生的临床综合能力。

三、统计学分析

应用spss13.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，考核学生成绩采用独立样本的秩和检验。

四、结果

观察组46名学生对教学模式表示满意，满意率为92%；对照组38名学生对教学模式满意，满意率为76%；P<0.05，差异有统计学意义。

学生学习效果评估中观察组病历书写、理论考核、操作考核均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（详见表1）。

五、讨论

（一）当前医学临床教学面临的巨大困难和压力

近年来，我国医学教育为适应社会需求，招生规模迅速扩大，以往见习带教以4-6人为一组，而现在基本上为8-10人，甚至有12人一组，2000年后在该大学附属医院临床同步实习的医学生均在 200人以上。如此多的学生增加了临床带教的难度，因此很难保证每个学生都能接触到病人，也较难寻找大量的典型病例示教，明显降低了临床教学的质量和效果。同时，临床医学学习的一个很重要的部分就是临床思维的训练。传统的医学教育多数停留在“教”上，使学生习惯灌输式被动教育，缺乏主动学习的积极性，缺乏思考和分析，只会一味的死记知识点，不会灵活应用，以致学生进入临床工作后感觉所学知识与实际实践脱轨。而医学教育者不单要简单的灌注医学理论，更重要的是要教会学生如何与患者沟通，获得更完整、真实的医学资料和如何根据患者提供的信息去横向联系，纵向思维，通过周密的思考、仔细的分析、推理，最后得出正确的诊断，即沟通能力和临床思维能力培养。

以上目前客观存在的医学临床教学面临的问题对医学人才培养的影响不可低估。如何结合学科特点、专业特点，培养具有扎实的基本功、一定的创新能力、良好的职业态度和行为的医学人才，是现代医学教育面临的一个重要课题。[1]

（二）模拟式教学与问题式教学模式的应用进展

模拟医学教育模式是目前国际医学教育界正在推行的一种全新教育模式。模拟医学教育，是从课堂到临床实际的桥梁，能使学生有独立思考和诊断的机会并实地检验诊断的正确性，不会对患者造成任何伤害，既有真实感又不受时间限制。[2]通过标准化病人（simulate patients，SP病人)、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合，让学生体会到临床工作中的真实诊疗环境，通过与病人沟通争取病人的合作，提高人际交流的能力，并通过典型病例诊治场景模仿，逐渐培养其临床综合诊断思维能力。结合临床操作模型的应用，学生可以利用模型反复进行各种临床操作技能的训练，不用担心有暴露病人的危险，也不用担心因操作不当带来的严重后果，从而更好地掌握操作技能。国内外相关研究报道[3][4]，其在临床医学教育上的应用有利于解决患者隐私与医学院教学之间的矛盾，有效地规避涉及医学道德伦理方面的问题；能够在一定程度上缓解临床教学资源不足的矛盾，可以克服临床问诊教学资源不足的矛盾，使每一个学生都有机会接触到临床常见病例、典型病例及一些易误诊的特殊病例并进行训练和考核，同时提高了评估结果的可靠性。

问题式学习模式（Problem-basedlearning，PBL）以学生为主体，倡导以学生的主动学习为主，从根本上发掘培养学生的自导学习和终身学习的能力，着重于培养学生主动学习的能力，已成为目前医学教育改革的一个主要发展趋势。[5]在解决问题的课堂教学中,学生的思维空间得到拓宽，由基础理论学习的纵向思维逐渐向临床实践的横向思维转变，使学生在综合运用知识、经验、方法解决问题的过程中培养学习的主动性、积极性和创造性。同时，这种教学方法能训练学生形成正确的临床思维习惯。在教学内容方面，问题式教学弱化学科界限，主张跨学科知识的学习和应用，其往往不是单一学科内容的教学，更不是简单的来自教科书的对问题的阐述和总结。在教学过程方面，给予学生大量时间去查找资料、提出问题、相互讨论、形成结论、评价反思，并且这是一个往复循环过程，直到问题得到圆满解决。在教学评价方面，问题式教学采取诊断性评价、形成性评价、总结性评价贯穿教学始终，注重组内评价、组间评价、教师评价的有机结合，形成一个开放性的综合评价体系。该教学模式有助于培养学生学习的主动性、积极性和创造性，同时能训练学生形成正确的临床思维观点。

（三）模拟教学结合问题教学模式教学成果

该大学从2006年开始建立标准化病人库，医学教研室以国家统编教材《医学学》第六版的内容为基础，按照教学大纲需要掌握的内容，挑选出医学常见疾病，以临床症状或体征为学习病例的问题起点，结合大量鉴别诊断信息编写了典型病案，并应用标准化病人完成了该大学临床医学系实习医师资格考试、毕业考试等考核。在模拟教学过程中以典型问题为主线，使其穿插在整个教学中，鼓励学生自主的提出问题，解决问题，充分激发学生自主学习能力，培养他们解决实际问题的能力。

2009－2011年该大学的医学临床教学中全面实施该教学模式，受到医学生欢迎，临床教学气氛明显活跃。本组研究中92%的学生对该教学模式表示满意，同学反馈该教学模式有利于激发学习医学的兴趣，最大程度地发挥学习的主观能动性，明显提高了和病人的沟通能力及问诊的条理性，增强了今后接触真实病人的信心，同时培养临床思维能力，有利于提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。学生满意度与对照组比较差异有统计学意义。通过学生考核，观察组考试成绩与传统教学组对比有显著提高，取得了良好的教学效果。

由此可见，模拟和问题式教学相结合应用于医学见习教学，有利于提高教学质量和学生的综合素质，有利于培养出与社会发展、国际竞争环境相适应的医学人才。

模拟教学结合问题教学模式的教学方法开展尚处于起步阶段，如何将两种教学模式有机、合理的结合应用，从而促进医学临床教学的进展，尚有待进一步的研究和探索。

参考文献：

[1]王海江.临床医学专业教学改革刍议[J].高教探索，1998（2）：61－67.

[2]万学红，孙静.现代医学模拟教学[M].北京：北京大学医学出版社，2006：11-28.

[3]Errich ettiAM, Gimpel J R, Boulet JR. State of the art in standardized patient programs：A survey of osteopathic medical schools[J]. Medical Education ,2002, 102(11): 627 - 631.

[4]陈敏玲,王子莲,王琼等.医学问诊标准化病人的培训及临床教学应用[J].西北医学教育,2009,17(2):375–376．

[5]McParlandM，NobleLM，LivingstonG.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].MedEduc，2004，38（11）：859-867.

（责任编辑 于小艳）