妊娠合并急性脂肪肝1例

邵伟

[摘要] 目的 提高对妊娠合并急性脂肪肝早期诊断的认识，降低母婴死亡率。 方法 总结1例妊娠合并急性脂肪肝诊断与治疗的全过程，探讨其处理方法。 结果 此病例由于就诊较晚而致母婴死亡。 结论 妊娠合并急性脂肪肝是发生在妊娠晚期的一种严重并发症，应早期诊断、及时治疗和终止妊娠，以降低母婴死亡率。

[关键词] 妊娠；脂肪肝；肝功能障碍；肝性脑病

[中图分类号] R714.255[文献标识码] C[文章编号] 1673—9701（2012）25—0132—02

妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特有的疾病，近年来，随着对本病的不断认识，发病率有所增加，由于AFLP起病急、病情发展迅速、预后不良，早期诊断和处理是改善预后唯一有效的方法。我院曾收治一位重症患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，32岁，因停经8个月，食少、尿黄20 d，胎动消失1 d于2008年2月12日14时30分入院。患者平时月经规律，末次月经2007年6月7日，孕3产1。孕前无肝、肾病史，妊娠期间未行系统产前检查，无服药史。近20 d出现食欲不振，厌油腻食物，时感恶心，无呕吐，上腹胀满，小便黄如茶水样，2 h前在外院做B超示：胎心60次/min，给予吸氧半小时后，未闻及胎心故来我院。入院查体：T 36.5℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 150/90 mm Hg，神志清，精神差，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，心肺听诊正常，腹部膨隆。产科检查：宫底剑突下三指，先露头，未闻及胎心音。实验室检查：血分析Hb：102 g/L，WBC：14.7×109/L。尿分析：蛋白质++，尿胆红素++。肝肾功能：总胆红素116 μmol/L，谷草转氨酶77 U/L，谷丙转氨酶85 U/L，转肽酶69 U/L，总蛋白50.6 g/L，白蛋白30.5 g/L，胆固醇2.16 mmol/L，高密度脂蛋白0.16 mmol/L，肌酐262 μmol/L，尿素氮13.32 mmol/L，尿酸698 μmol/L。凝血功能：PT 26.7 s，APTT 113 s，TT 46.5 s，FIB 141.5 s。B超示：①单胎晚妊﹙头位﹚；②死胎；③脂肪肝。初步诊断：①1.35+5周妊娠G3P1A1L1死胎；②重度妊高征；③妊娠急性脂肪肝；④低蛋白血症。入院后肛查：宫口容指。宫颈评分7分。给予缩宫素静滴引产，宫口扩张2+ cm行人工破膜。患者于2月12日20时50分经阴分娩一死男婴，胎盘胎膜娩出完整，产后宫缩好，产后2 h总出血量约300 mL，产后给予解痉、降压、利尿、保肝、抗感染、补充白蛋白等综合治疗，病情无好转。2月15日17时患者病情出现恶化，反应迟钝，时有烦躁，全身水肿。请内科系统会诊，考虑肝性脑病，给予雅博司40 mL、古拉定1.8 g、乙酰谷酰胺1.0 g分别入液体静滴，病情仍无好转。2月16日15时30分患者出现浅昏迷，血压175/110 mm Hg，给予降颅压治疗。2月17日05时00分患者呼吸表浅，给予呼吸兴奋剂等药物治疗，病情进一步恶化，逐渐进入深昏迷，呼吸不规则，无尿等，抢救无效，于2008年2月17日23时15分患者呼吸、心跳先后停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉搏动消失，立即给予心肺复苏，在给其呼吸兴奋剂及注射阿托品、肾上腺素、利多卡因三联针时，患者口鼻大量出血，其家属拒绝进一步抢救，患者于2008年2月17日23时40分死亡。

2 讨论

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是发生在妊娠晚期的一种少见且严重的产科并发症，起病急骤，病情凶险，其病因尚不明确，常发生于妊娠37周左右，产妇肝脏脂肪变性，很快造成全身多系统功能障碍。常见的临床症状包括恶心、呕吐、腹痛、黄疸、多尿、烦渴、血清转氨酶与胆红素升高、低蛋白、低血糖、血氨升高，最后导致肝性脑病、弥散性血管内凝血（DIC），甚至肝、肾功能衰竭、合并感染等。肝组织活检可明确诊断，但有因凝血功能异常而无法明确诊断者，常常造成误诊。如对本病的早期症状和体征认识不足，延误了诊断，可造成母婴死亡[1]。

妊娠期急性脂肪肝多见于年轻而肥胖的初产妇和双胎妊娠和怀男胎者，约30%～60%伴有妊高征或先兆子痫，易与重症肝炎等疾病相混淆，从起病到死亡仅需2周左右，且起病时症状常常无特异性，70%患者表现为恶心、呕吐，50%～80%患者表现为上腹痛或不适、食欲减退，可伴有头痛、乏力等。上述非特异性症状出现1～2周后出现黄疸并进行性加深，一般无瘙痒。常出现高血压、水肿、腹水等症状，少数可出现一过性多尿和烦渴，若不及时处理，可继续发展为急性暴发性肝功能衰竭、肾功能衰竭、胰腺炎、低蛋白血症和DIC、癫痫发作、昏迷等，短期内可死亡。同时可有早产和胎动减少症状，由于胎盘功能不全、宫内缺氧而导致胎死宫内[2]。患者近20 d已感恶心、腹胀、尿黄未就诊，直到胎动消失才来院，虽及时终止妊娠，进行保肝、护肾等积极的综合治疗，但仍出现肝性脑病、肾功能衰竭等并发症，最终未能挽救患者生命。临床上，我们应引以为戒，加强产前系统检查，及早发现产妇病理情况，及时治疗，避免母婴死亡的悲剧。

AFLP需与下列疾病鉴别：急性重症病毒性肝炎，妊娠期肝内胆汁淤积症，妊高征肝损和HELLP综合征。AFLP是产科急症的一种。AFLP在分娩前不会缓解，如不及时分娩，很快出现出血、死胎等并发症。因此，确诊后及时终止妊娠和给予最大限度的支持治疗是本病的治疗原则[3]。终止妊娠的方式目前尚未一致。若宫颈条件差或胎位异常，此时力求患者迅速分娩，采用剖宫产终止妊娠，术中应采取局部麻醉或硬膜外麻醉，不应采用全身麻醉以加重肝损害；若胎死宫内且宫颈条件差，短期内无法经阴道分娩的患者也应考虑行剖宫产分娩，以免延误。行剖宫产时，若患者出现凝血机制障碍、出血不止且用宫缩剂等保守治疗无效的情况，应行次全子宫切除。行剖宫产患者术后禁用镇痛、止痛剂。若条件许可，胎盘功能好，引产阴道分娩的效果较好。产后应给予支持疗法，用广谱抗生素预防感染，注意休息，不宜哺乳。经上述治疗，多数产妇病情可改善，预后良好。肝脏损害一般在产后4周能康复，无慢性肝病后遗症；少数患者虽经迅速终止妊娠及上述方法治疗，病情仍继续恶化的，可考虑肝脏移植[4]。

通过本病例提醒广大基层产科医生提高对本病的认识，一定要了解、熟悉该疾病及其早期诊断、早期治疗，以降低母婴死亡率。

[参考文献]

[1]杨亮亮. 妊娠合并急性脂肪肝1例[J]. 中国医药导报，2006，3（32）：159.

[2]顾美姣，戴钟英，魏丽惠. 临床妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：247.

[3]庄依亮，李笑天. 病理产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：388.

[4]曹泽毅，翁梨驹，郎景和，等. 中华妇产科学（上册）[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2004：547.

（收稿日期：2012—05—28）