客观结构化多站临床技能考试在内科学技能考核中的应用初探

庄则豪，姚华英，陈素清

摘要：以患者为载体的传统出科考试在病史和体检环节上真实性和现场感强，但其随意性也限制了考核的客观性。客观结构化临床考试（OSCE）是一种注重实践能力、考查范围广泛的临床技能和态度考试。本文分析了我校首轮OSCE中被考核者在内科学考查中的表现，发现其问诊逻辑性、问题针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺；基本操作方面，动手能力也有待提高。同时，本文也总结了考官培训、现场感保持、题库建设、试题难度分级等环节的经验。

关键词：临床技能；客观结构；多站

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0220-02

一、前言

客观结构化临床考试（Objctive structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden等人提出的一种注重实践能力、考查范围广泛的系列临床技能和态度考试，近年来为国内外执业资格考试所广泛采用，已成为临床技能考核的主流手段。福建医科大学于2010年5月进行了首轮OSCE，本文总结了此次考试中内科版块考试的组织和实施经验。

二、现行出科考模式

1.概述。福建医科大学传统的内科出科考试形式采用3站式进行，分别为病史采集与书写、临床分析能力面试及基本操作技能考核。病史采集与书写未使用标准化病人（standardized patients，SP），被考核者随机抽取考核专业，由该专业考核专家准备病例，进行问诊及体格检查考试，并按照标准住院病历要求完成住院病历；临床分析能力采用面试形式，由各专业3名专家组成考核小组，就本专业临床问题提问，考查被考核者基础知识掌握情况及临床分析思维水平；基本操作技能考试选择真实患者实际操作或采用志愿者（同时参加考试的其他被考核者）进行操作。

2.特点与缺陷。传统出科考试的病史和体检环节在真实性和现场感上具有无可比拟的优势。由于使用的是真实患者，可以保证在病史采集过程中获得最自然的状态，但是，其随意性也限制了考核的客观性。

在病史采集和体检环节，考核病种和病人并没有严格入选标准。事实上，采用统一入选标准在实践中也很难获得足够的病人。因此，在随意性很强的选择方式下，患者原发病、并发症和语言能力的显著异质性对被考核者的成绩有很大影响，而不同考官的评价标准无法统一，更使得难度校正不可能客观进行。另一方面，随着卫生部有关法规的颁布和实施，实习医生对患者的诊疗实践受到越来越多的限制，目前紧张的医患关系也影响着入选患者与被考核者的合作程度。

三、OSCE实践

1.概述。为组织我校首次OSCE工作，核心小组成员到国内多家开展OSCE较早的单位参观学习了OSCE开展的现状及经验，结合我省实际情况，针对现行传统出科考形式中的缺陷，创作了多个病种的SP剧本，筛选并完成了有效SP的培训，修订了问诊技巧评分、体格检查评分和6种基本操作的评分标准，并开展了OSCE站点的设计、考官培训和被考核者培训。

2.首轮OSCE被考核者表现。本文以第一临床学院被考核者为例，分析其在首轮OSCE内科版块中的表现。在问诊环节，考前经过密集培训的第一临床学院被考核者对问诊基本原则有比较好的掌握，但是实践技巧仍然有缺陷，问诊的逻辑性、问题的针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺。在与实习表现及理论考试成绩对照后发现，在OSCE考试中获得好成绩者与理论考试高分者存在一定程度的不重合，有一部分理论考试成绩中上者在OSCE考试中成绩十分突出，其中性格外向、沟通能力强者占多数，可能反映了OSCE对临床解决问题综合能力较好的考查作用。

3.对OSCE考核目标的思考。考核的目标应是医学生的临床基本知识、基本技能和临床思维能力。问诊、体格检查及病例分析时，诊断能否正确固然是判断临床能力的重要内容，但是当病例以考题形式出现时，由于出题者可能存在的思维局限性，从题干描述未必均能顺利引致唯一结果。与此同时，在可能并存多种临床结果的情况下，如果题目要求被考核者做出唯一选择，将不可避免地出现偏差。在临床实践中这种偏差可以通过严格鉴别诊断纠正，但在考试的环境中则很难有此机会。事实上，正确的诊断过程才会得到正确的诊断结果，而正确的诊断结果并不能说明过程的正确，相反，却带有很大的偶然性。因此，有必要从考官层面改变传统唯诊断论的考试指导思想，把考核的重点放到诊断的过程上来，注重临床思维能力的考核，并体现于考核过程的评分中。

四、首轮OSCE的经验

1.考官培训。首轮OSCE各医院推荐了大批考官，在实际运作中，全程每天均有新考官加入。考官来源的广泛一方面为教务处观察、选拔合适考官人选提供了极好的机会，另一方面也影响了评分的客观性。遴选、培训相对固定的考官，掌握OSCE评分标准及考核形式，不但有助于OSCE工作的顺利开展，对各医院有针对性地完成教学工作也将有极大的好处。

2.保持现场感。在技能中心采用SP及模型进行考试在一定程度上影响了考查的现场感。为此，需要强化考官的实战意识，不能放松对被考核者无菌观念、无菌设施（手套、口罩等）的要求，改变考官现场纠正被考核者错误的做法，强调考试的观念。

3.关于SP病种。通过本次OSCE我们认识到，SP的培训是一项长时间、大工作量的任务，事实上不可能提供无限多的SP病种，而问诊所考核的常见病很容易被猜中，对SP病种保密其实并没有很大的必要，相反，SP及其病种只是考核的载体，应通过此形式考查被考核者的问诊能力和问诊技巧，侧重问诊过程的评分标准对达到此目标有很好的效果。

4.题库和站点设置。本次考核在一定程度上参考了执业医师考试的模式。但是，由于站点较少，考查结果易受选题偶然因素的影响，因此，缺乏完备的题库，缺少足够的考查内容或缺少足够的站点数量将影响OSCE的可信度和考查广度。

5.完善评分标准。评分标准应根据考察的目的分类修订。本次考核采用的评分标准是在传统出科考的基础上修改而来，问诊考核均采用百分制评分表，在统计时折合权重加权计分，这种形式对选拔性考试并不合适，对优秀考生的区分度不够。

现行评分标准的完善可以从两个方向入手：一方面，减少主观性太强的标准，细化评价指标，让考官有良好的可操作性，另一方面，某些无关大局的细节评价应由考官掌握一定的灵活度。本次考核中发现，部分SP在多次切换角色时会混淆剧本细节，如月经史、发病的具体时间等，被考核者的问诊虽无失误且结果无关诊断，但如评分标准过细，考官可能因SP的描述与评分标准不一致而面临打分困难。

五、对未来工作的展望

1.应用医学模拟人。医学模拟人是用于临床技能教学的高级设备，具有“训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可调性、操作纠错性、过程可控性、成本低耗性”等特点，如果在今后的考试中应用医学模拟人系统，可能将更真实反映学生的实践能力，对学生的临床水平评定可能有更大好处。

2.增加适应临床实际需要的应用考站。临床对医生的要求是全方位的，在现有的医疗体系中，一个优秀的医生不但要有优秀的临床知识，还要有优秀的教学、科研和沟通能力，在今后的考核中，也可以进一步设置现病史书写考站、教学试讲考站、病例汇报能力考站、文献检索或循证能力考站以及医患矛盾处理考站等，全方位考查被考核者对医疗工作的适应能力。

参考文献：

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