“5+X”模式改进五站式考核的初步尝试

伍冀湘　刘跃新　赵景武等

[摘要] 目的 分析在五站式考核中增加实际操作考核的可行性与提高教学效果的有效性。 方法 将我院2006级7年制医学生23人，分为甲乙两组，按照教学大纲进行外科临床实习，完成理论考试和五站式考核，甲组增加实际操作考核，均参加临床技能大赛。两组医学生的理论考试、五站式考核和临床技能竞赛成绩进行两独立样本t检验，设α=0.05。甲组实际操作考核和临床技能竞赛成绩进行相关样本t检验，设α=0.05。 结果 甲组在五站式考核时进行实际操作考核，考核过程顺利完成。甲乙两组医学生的理论考试、五站式考核成绩差异无统计学意义（P>0.05），临床技能竞赛成绩差异有统计学意义（P=0.001）。甲组实际操作考核和临床技能竞赛成绩差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在五站式考核时可以顺利进行实际操作考核，构成“5+X”模式。通过实际操作考核，可以有效地促进医学生掌握实际操作。

[关键词] 外科学；临床多站式考试；临床技能

[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法对在临床实习阶段的临床医学专业5年制和7年制的医学生进行考核。采用的模式为：患者问诊、体格检查、提问辅助检查、病历书写和口试的流程[1]。但在带教教师的教学实践和考核过程中发现：该模式在外科、内科、妇产科和儿科相同，尚未能体现医学生在外科学习中实践性强的特点，在考核流程中存在外科学实践考核的盲点，导致在部分学生中出现重理论、轻实际操作的现象。因此，在临床医学专业2006级7年制的医学生临床实习过程中，按照教学大纲要求严格进行外科实际操作的学习，在部分组别同学的考核中增加了外科实际操作的项目，称其为“5+X”模式。参加考核的同学在我院组织的临床技能竞赛中获得良好成绩。作为外科教学工作中的尝试，作者认为效果良好，可以在教学实践中进一步推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月～2011年3月在我院外科进行临床实习的临床医学专业2006级7年制学生23人，分为甲组12名（男生5名，女生7名，平均年龄23岁）和乙组11名（男生5名，女生6名，平均年龄23.5岁），每组均在外科实习12周。在带教老师指导下完成临床工作，按照教学大纲进行手术刷手、穿手术衣、手术术区消毒、铺巾、切开缝合、换药、下胃管和导尿等外科基本操作的练习。每组均在外科每实习4周进行理论考试1次。在实习的第12周，进行出科考试，其中甲组采用“5+X”模式，乙组采用常规五站式考核模式。甲、乙两组医学生参加我院2011年3月组织的临床技能竞赛。

1.2 理论考试

每组各进行3次理论考试，采用闭卷笔试形式，每次120 min。选取第3次理论考试成绩。甲组考试成绩最低分81.5，最高分94.5。乙组考试成绩最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲组采用“5+X”模式考核

在实习的第12周，甲组12名医学生采用五站式考核，同时进行外科实际操作项目的考核。外科实际操作考核四个项目包括：对患者进行换药、导尿、下胃管和穿手术衣的操作，称其为“X”，考试前由医学生代表随机抽取其中1项，12名医学生据此确定考试项目，按照顺序在10 min内完成操作。考核范围：首都医科大学临床基本技能操作要点[2]。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组五站式考核考试成绩最低分72.5，最高分93.5。甲组“X”考核考试成绩最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙组采用常规五站式考核

在实习的第12周，乙组11名医学生采用常规五站式考核，参照甲组进行。评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。乙组五站式考核考试成绩最低分78.0，最高分95.0。

1.5 临床技能竞赛

未经考前强化培训，甲、乙组共23名医学生参加，比赛项目包括：换药、导尿、手术术区消毒、铺巾和刷手、穿手术衣，考试前由医学生随机抽取其中1项，在10 min内完成操作，评分标准：首都医科大学外科临床技能考核[3]。甲组临床技能竞赛最低分83.5，最高分96.0。乙组临床技能竞赛最低分52.0，最高分71.0。

1.6 统计学分析

采用SPSS 11.5统计学软件分别计算甲、乙两组医学生每次考试的最低、最高和50%中位数成绩。分别对两组医学生的理论考试成绩、五站式考核成绩和临床技能竞赛成绩进行独立样本t检验，设α=0.05，H0=两组医学生的成绩差异无显著性，H1=两组医学生的成绩差异有显著性。甲组的实际操作考核成绩和临床技能竞赛成绩进行相关样本t检验，设α=0.05，H0=甲组医学生的2次考试成绩差异无统计学意义，H1=甲组医学生的2次考试成绩差异有统计学意义。

2结果

甲组12名和乙组11名医学生均在外科实习12周，参加3次理论考试，取出科前第3次考试成绩。甲、乙组医学生均在外科实习的第12周，参加五站式考核，甲组完成外科实际操作考核。甲、乙两组医学生均统一参加临床技能竞赛，经相关样本t检验，甲组医学生实际操作考核和临床技能竞赛成绩，差异无统计学意义（P=0.284>0.05）。见表1。

3讨论

医学是一门实践性很强的科学，一名合格的临床医生不仅要求具备扎实的理论基础，更要有过硬的实践能力。临床实习是医学生实现由理论向实践跨越的一个重要阶段，也是培养合格的临床医生和高级医学人才的关键环节，有效的教学与客观的考核评价至关重要。

目前通过采用临床多站式考核已经改变以往的临床医学教学和评估过分依赖理论教学，而忽略对临床实际能力客观评价不足的缺陷。临床多站式考核（multistation clinical examination）也被称为客观结构化临床考试（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法[4，5]。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科相关的问诊、体格检查及技能操作等内容。其特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，有一个事先设计好的评分表，每一个学生在每一站的表现就能够客观地表现在成绩单上。同时，每个学生面对同样的问题，患者的病史和体征都是标准化的，评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使评价公平、真实。而且可对不同时间、地点的评价结果进行比较，结果可作为信息反馈给教学部门，以加强相应知识的传授和对学生能力的培养，避免传统考试的偶然性和变异性，减少主观性，增加考试的客观性。临床多站考试以其高度有效性和可靠性，被认为是目前评价学生临床能力的最好方式。

在遵循临床多站式考核的指导思想下，各医学院校结合自身的学科特点与不同层次医学生的培养目的积极开展探索，在本科学历医学生毕业考试时采用病史采集、病例分析、体格检查或基本技能操作、辅助检查、外科无菌手术操作、医德医风共5个指标[6]，或体格检查站、模拟诊疗站、外科技能诊疗站、内儿科操作诊疗站、妇科体检诊疗站、医患沟通站、实验室检查站等七个站点[7]。硕士学历医学生毕业考试时采用四大站：病历书写站、体格检查站、基本操作站、临床答辩站[8]。不同的医学专业采用的方式也有所区别，如儿科学整个考核包括病史采集、体格检查、诊疗措施、基本技能操作及医患沟通5个部分[9]；妇产科考核包括六站：①妇科检查（妇检）；②产科检查（产检）；③口试；④SP问诊；⑤产程图绘制；⑥胎心监护无激惹试验评分[10]。作者在教学实践中体会，我院内外妇儿各专业统一采用生产实习阶段五站式考核，即问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试五项内容，该模式在各专业通用与可行，但尚未能够体现出外科学的实践性强的特点。基于考试是教学的指挥棒的观点，作者在小范围内进行尝试，希望达到强化教师进行基本技能操作教学的意识，促进医学生规范、熟练地掌握基本技能操作，有意识地帮助医学生完成由理论向实践跨越的一个转换。

甲组和乙组医学生的第三次理论考试和五站式考核成绩没有统计学上的差异，说明两组医学生通过12周的实习在笔试反映的外科理论水平和问诊、查体、辅助检查、书写病历、口试水平方面一致，可以认为两组医学生源于相同的总体。但是在临床技能竞赛中甲、乙组医学生成绩出现统计学上的差异，表现在甲组成绩的中位数和最低分均高于乙组，两组成绩之间独立样本t检验结果P<0.05，可以认为甲组医学生的成绩优于乙组。作者认为差异的出现与五站式考核同时进行的实际操作考核有关。

教育心理学认为在人类行为的习得过程中，强化是一项必不可少的因素。在学校中的强化，可以是外部强化，也可以是内部强化。外部强化是由教师施予学生身上的强化手段，内部强化则是自我强化[11]。在甲组进入外科实习后，即向带教老师和医学生明确提出出科考试时进行外科技能操作考核及考核内容和标准。在12周的实习期间内，教师在教学大纲的指导下，认真完成外科技能操作的教学，督促医学生反复严格进行实际操作。同时医学生为顺利通过考核，则有意识地强化学习，规范操作，并进行强化练习。在外科技能操作考核时均获得良好的成绩。在乙组进入外科实习后，未提出考核事宜，在相同的实习期间内，教师与医学生进行相同的外科技能操作的教学内容。在临床技能竞赛成绩上，两组医学生出现显著差异。作者认为其原因在于甲组教学过程中的强化。首先，教师为使医学生顺利通过考核，进行了外部强化；另一方面，医学生在明确考核评价的指导下进行强化学习，此外在努力学习后通过考核，得到应有的成绩，则是进一步加强了内部强化。故而，两组医学生在临床技能竞赛成绩上存在显著的差异。甲组医学生在实际操作考核和临床技能竞赛成绩差异无显著性，提示经过强化学习后甲组医学生的实际操作技能得以巩固。

在实习期间，对教师和医学生均明确考核范围，但不知道具体考核项目，即考核项目为“X”，此时不存在投机取巧的可能。在考核时随机抽取考试项目，在规定的时间内，按照相同的考核标准，完成一样的考核内容，成绩客观，有可比性。

此外，在目前的医疗环境和法律政策的框架下，作者认为适度的选择患者进行外科技能操作可行，甲组医学生均按操作规范顺利完成患者伤口换药，患者亦无临床不良反应。作者认为，临床实习中的操作训练不同于临床操作教学，故不宜采用模拟器材进行操作和考核，因此合理的选择外科技能操作项目是考核准备工作中的难点，必须在保证医疗安全的前提下，在遵守各项法规、操作制度的范围内，才能顺利进行考核，同时监考教师必须准备好适当的处置意外情况的预案[12，13]。

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（收稿日期：2015-02-06）