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李五洲

英国著名医学杂志《柳叶刀》刊文称，中国全民基本医保制度是“地球上覆盖面最广的医保项目”，“世界上没有其他哪个国家能够在5～6年里达到这种成就”。

7月19日，连云港市浦南镇新湾村65岁的农民宋桂彩在丈夫的陪同下，从村头乘“村村通”公交车，来到10公里之外的浦南中心卫生院进行门诊治疗。

收费处显示她的输液和药费共119.37元。在出示了新农合医疗全市一卡通之后，她缴纳了自己应该承担的62.83元，然后走进带有空调、电视的输液室接受输液治疗。

在中国，像宋桂彩一样的新农合参保农民超过8.32亿人，他们和4.72亿参加城镇职工和居民基本医疗保险的人一道，享有基本医疗保障，中国的基本医保已经覆盖了96%的人群。2009年以来，中国政府3年的卫生投入达到1.5万亿元。

不久前，英国著名医学杂志《柳叶刀》刊文称，中国全民基本医保制度是“地球上覆盖面最广的医保项目”，“世界上没有其他哪个国家能够在5～6年里达到这种成就”。

让农民享受医保

宋桂彩是一位食管癌患者，去年12月16日在连云港市人民医院进行了癌症手术，总共花去3.1万元，这对一个完全靠十几亩土地收入的农村家庭，无疑是个较大负担。但是，已经覆盖全国的新农合让她不再像过去那样为医疗费而焦虑。去年，她缴纳了30元钱参加了新农合。治疗时，除去1万多元不在报销之列的自费药物，剩余的医疗费用直接由医保报销了1.2万余元。

因此，宋桂彩并未像过去村里人家那样，生了大病而由此返贫。除了正在施工的新楼房因此暂时停工外，正在读大学的孙子的学业也未受到影响。

连云港市新农合办公室主任徐德斌认为，过去长期实行的农村合作医疗（老农合）采用农民互助共济方式，政府投入过少，筹资水平低、补偿低，因此—直没有真正解决农民看病问题。从2003年新农合试点起，徐德斌就曾先后在江苏省赣榆县、连云港市负责过新农合，目前还是卫生部“世行贷款/英国赠款项目”里“新农合支付方式改革和信息化建设”专家组成员。

前些年，徐德斌曾经参与过几次大型医疗需求调查，结果是：该市群众年住院需求在8%左右，个人门诊需求每年2.5～3次。而2005年他在连云港地区进行的一次调查表明，当时农民的实际住院率只有5%，农民年门诊只有1～1.5次，“这个调查说明，一半以上的农民生病不去看病，近乎一半的人该住院治疗却选择不去。”徐德斌说。

实行新农合之后，该市农民年住院率已经达到8%，个人门诊次数每年达到2.5次。“除了农民收入提高的原因外，这与政府加大投入有着直接关系，说明农民已经看得起病了。”徐德斌说。

从中央政府10年前推行覆盖农村的新型农村合作医疗以来，全国最低人均筹款标准由10年前的30元（个人10元，和政府补贴20元）增加到2012年的300元（个人60元，地方财政补贴70元，中央财政补贴170元），增长10倍。连云港参保新农合的农民住院报销的封顶金额从1万增加到15万，增长15倍（重大疾病不受封顶限制），住院报销比例达到70%以上，保障的重大疾病从儿童先心、白血病开始不断增加，包括尿毒症、部分癌症在内到目前已经达到16种，年底还要增加到20种。

目前，连云港市有99.58%的农民参保，高出全国8个百分点。据新浦区浦南中心卫生院院长程建国介绍，他所在的医院拥有自动摄片（CI）、数字化彩超、全自动生化分析仪等专业检测仪器，医疗人员素质也足以令患者放心，除了2名副主任专家，还有30多名主治医师。一般的常见病、慢性病都能治疗，上下腹部、妇科的手术也没有任何问题。病房里的条件与市里的大医院并无差别，吸氧机、传呼机、空调一应俱全，而费用却较大医院便宜不少。

据国家统计局的统计，仅过去3年，中央投资了630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构改善医疗条件。卫生部数据显示，新农合政策范围内住院费用报销比例从2008年的48%提高到2011年的70%左右，与城镇职工医保的报销水平相当。

破解“以药养医”难题

从今年7月1日起，友谊医院作为北京市唯一一家实施“医药分开”改革试点的医院，取消了所有1500多种药品的加成。这种做法在中国其他地区早已开始探索。这意味着，在中国实行了50多年的药品加成政策（指公立医院均在药品进价的基础上加价15%出售给病人）开始取消。

这在一定意义上缓解了长期困扰中国百姓的看病贵难题——“以药养医”的思路。在挂号费极其低廉（从几元到十几元不等）的情况下，医院为了生存，就从药物差价上赚取利润；医生为了拿回扣、多挣钱，就多开药、开“大处方”。

据中国医疗保险研究会统计，2010年，中国医院门诊病人次均医药费用为166.8元，住院病人人均医药费用为6193.9元。一次住院费相当于城镇居民年人均收入的1/3，更超过了农民的人均年收入。

2009年8月启动实施的国家基本药物制度，显著降低了药品采购价格。调查数据显示，新一轮基本药物采购价格比上一轮采购价平均下降了30%。

“如果宋桂彩是今年做手术，她只要自付8100元。”徐德斌对本刊记者说。今年，包括食管癌在内的16种疾病被连云港市纳入按病种付费。由新农合与医院通过估算，商定该病种的治疗费封顶2.7万元（含自费药部分），新农合报销1.89万元。一旦超出2.7万元，超出部分全部由医院承担。这样一个利益机制设计，使得医院不再开大处方、过度用药。

当然，基本药制度也是和医疗改革相配套的。通过提高门诊挂号收费来提高医事费（由医保来补贴）以及财政补贴，医院还是有着较为可观的收入。浦南中心卫生院医生的平均月工资达到4000多元，高于当地的公务员收入，而其中60%来自财政拨款，其余40%来自门诊费、检查费、卫生预防等收入，没有一分钱是来自药品差价。

改革进入深水区

在城市，除部分未改革的地区国家公务员仍然享受公费医疗外，企业职工和居民分别享受职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，70%左右的医疗费用都能通过保险来报销。而在北京、上海等大城市，报销的比例则更高。刘金书是北京市一家出版社的员工，2010年他做了肝移植手术，尽管手术费用高昂，但因为该病种列入医保范围，原本需要80万的费用，他自己只掏了15%，而后续的抗排异药也可以报销90%。

但今年夏天，一起靠私刻医院收费章偷逃医院高额透析费用的案件在北京引起较大关注。靠低保维持生活的北京居民廖丹，4年前妻子患尿毒症，由于其妻子户籍不在北京，无法享受北京医保，他又支付不起高额的医药费，于是他靠私刻医院收费章蒙混过关，“免去”了妻子4年在北京就医时花掉的17万余元的透析费用。廖丹也因此被起诉到法庭。

由于户籍的限制，医保在农村与城镇之间的体制分割亟待整合统一，在地区之间的互认通用上也亟待加速推进。否则，对于现实中数以亿计的流动农民工群体来说，医保的“地域壁垒”常常让他们实际上无医保可用。

虽然目前农民及儿童、没有退休金的老人和失业人员都已被纳入了医保体系，但基本医疗卫生服务制度的政策框架成形后，未来涉及体制机制改革的问题将会更多更复杂。

上述问题的解决已经开始。人力资源和社会保障部日前透露，全国劳动保障专网省市联网已完成90%以上，解决异地就医医保结算的问题已经指日可待。北京等地也在探索外地进城务工人员享受当地医保的解决方案。

而针对肝移植、血液透析、癌症等重大疾病各地的报销比例不一，财政补贴不到位等问题，7月18日，国务院副总理李克强在一次全国医疗会议上强调，要探索医保与商业保险相结合，探索形成多种形式的大病保障制度。北京市人力社保局局长张欣庆今年初表示，正在论证评估具体政策，2013年有望实现包括恶性肿瘤、肾透析、白血病、血友病等11种特殊病种的患者，在享受完所有社保保障的基础上，再通过商业保险公司为相应的职工进行部分报销。

连云港市新衣合则已经与商业保险开展了合作，每个人保农民加投10元意外伤害保险，如果遇到意外伤害，除了保险公司赔偿之外，过去不予报销的医疗费也可由新农合报销70%～80%，目前全市已有20多万农民加保。

无论如何，政府的投人在保障全民医保方面起到至关重要的作用。目前，政府计划逐步加大投入，增加医疗保险药品目录，提高医保报销上限，重点解决重疾和门诊小病，争取到2015年门诊与住院的报销比例都达到70%，达到与西方发达国家同样的水平。