罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞用于小儿上肢骨科手术40例

西安交通大学医学院第二附属医院（西安710004） 罗振国 薛荣亮

小儿自控力差，语言沟通困难，手术麻醉常用保留自主呼吸的静脉麻醉或气管插管全身麻醉［1］。腋路臂丛阻滞易定位，阻滞成功率高。罗哌卡因具有良好的运动感觉分离及毒副作用小的特点。我们采用罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞麻醉用于小儿上肢骨科手术，观察其有效性和安全性。

资料与方法

1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄0～16岁，体重8～20kg，行上肢骨科手术患儿80例，神经系统发育异常或有周围神经病变者排除。手术时间20～70min。随机分为腋路臂丛神经阻滞麻醉组（A组）和常规氯胺酮麻醉组（B组），各40例，两组一般资料比较差异无统计学意义。

2 麻醉方法 术前禁食6h，禁饮4h，病房先期用留置针和三通开放静脉。术前30min常规肌注阿托品0.015mg／kg。两组患儿入手术室后持续监测 MAP、HR、RR、SpO2，输注林格氏液10ml／kg·h，常规面罩吸氧，静注氯胺酮2mg／kg行基础麻醉。A组患儿仰卧位，头偏向健侧，患肢行敬礼状上举，常规皮肤消毒，在腋动脉搏动最强点上缘用7号针头垂直进针，观察针尾随动脉摆动强烈时，回抽无血，缓慢注入0.25%罗哌卡因0.5～0.6ml／kg，测试麻醉效果满意后开始手术。B组肌注氯胺酮6mg／kg，并静注咪唑安定0.05～0.1mg／kg后开始手术。患儿术中出现明显体动或HR明显增快时静脉注射氯胺酮1mg／kg。

3 观察项目及统计学处理 观测记录 MAP、HR、RR、SpO2，记录骨膜刺激最强即骨折复位时的HR、MAP，氯胺酮总用量，苏醒时间（指最后给药至患儿呼之睁眼的时间）及苏醒期不良反应，并记录有无局麻药中毒的发生。观察术毕肢体运动和感觉恢复情况及有无神经损伤。计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验

结 果

两组麻醉效果满意，无局麻药中毒发生。A组患儿肢体的感觉及运动均恢复正常，未发现任何神经损伤。术中所有患儿在吸氧2～3L／min下SpO2均为100%。A组患儿骨折复位时HR显著小于B组（P＜0.05）（表1）。A组苏醒时间短于B组（P＜0.05），A组氯胺酮总用量少于B组（P＜0.05），A组苏醒期不良反应发生率少于B组（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患儿骨折复位时HR和MAP比较（±s）

表1 两组患儿骨折复位时HR和MAP比较（±s）

注：与B组比较＊P＜0.05

组 别 n HR（次／min） MAP（mmHg）A 40 102.3±8.3＊71.3±6.1 B 40 121.2±10.6 73.2±5.9

表2 两组患儿苏醒时间、氯胺酮总用量及苏醒期不良反应比较

讨 论

经肌间沟入路的臂丛神经阻滞在上肢骨科手术麻醉中多见，阻滞的成功依赖于操作者良好的技术和患者对穿刺异感的准确诉说，即使操作者经验丰富，也难以保证阻滞的精确定位和效果确切［2］，幼儿解剖标识不明显，异感定位难以配合［3］，限制了肌间沟入路的使用，因此在小儿行肌间沟入路的臂丛神经阻滞有一定困难。腋路阻滞不需小儿对穿刺异感的诉说。小儿腋鞘容量相对较小，神经细、鞘膜及结缔组织隔膜均较薄，有利于局麻药的浸润与扩散［4］，小儿神经纤维缺乏髓鞘，局麻药更易渗透，神经纤维郎飞结间的距离短，低浓度局麻药也能产生满意的麻醉效果。腋路对小儿正中神经、桡神经、尺神经均会完全阻滞，而且相比喙肱阻滞法经典腋路阻滞也能取得良好的肌皮神经组织效果［5］，对于止血带的不适能产生良好的阻滞效果。

氯胺酮是小儿手术麻醉常用药，具有镇静和镇痛作用。静脉给予小剂量0.25～0.5mg／kg用于疼痛性操作的镇静和镇痛，呼吸道分必物增多和呕吐及术后梦魇或幻觉是氯胺酮的主要副反应，其作用时间与剂量呈正相关，剂量越大，作用时间越长。A组神经阻滞可以取得满意的麻醉效果对氯胺酮的需求大大减少，氯胺酮用量少，苏醒快，甚至手术未结束已醒，提高了围术期的安全，缩短了在PACU的时间，降低了住院时间。B组单纯使用氯胺酮麻醉，用量大、苏醒时间长。不良反应如呼吸道分泌物增加，交感兴奋，术后恶心呕吐较多。氯胺酮麻醉由于对骨膜镇痛效果较差，不能有效地抑制术中的牵拉反应［6］。氯胺酮麻醉术后仍需禁食，考虑术前长时间禁饮食易引起小儿脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。腋路臂丛阻滞麻醉后，患儿禁食时间缩短，保证了小儿正常生理需要。罗哌卡因的化学结构为纯S型对映异构体，是一种新型长效的局部麻醉药物，具有良好的感觉运动分离效应，高剂量时可产生外科麻醉，低剂量时可产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性的运动神经阻滞，具有麻醉和镇痛双重效应［7］。0.25%罗哌卡因运动功能恢复时间短，而感觉功能恢复时间长，一定意义上起到术后镇痛的作用，更有利于患儿进行早期功能锻炼。

总之，罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞在小儿上肢手术麻醉效果满意，术后清醒快质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿上肢骨科手术的一种安全有效的麻醉方式。

［1］ 王向兵，刘 伟.氯胺酮复合丙泊酚用于小儿静脉麻醉配伍剂量探讨［J］.陕西医学杂志，2007，36（11）：2532－1533.

［2］ 徐仲煌，黄宇光，任洪智，等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（4）：278－279.

［3］ 崔旭蕾，任洪智.小儿外周神经阻滞的临床应用进展［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（12）：702－703.

［4］ 安 刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：574.

［5］ 曾因明，邓小明.米勒麻醉学［M］.6版.北京：北京大学医学出版社，2006：1752.

［6］ 盛卓人.实用临床麻醉学［M］.3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：112.

［7］ Mc Clellan KJ.Ropivacaine：an update of us use in regional anesthesia［J］.Drugs，2000，60（5）：1065－1093.