舒芬太尼复合左旋布比卡因在连续臂从神经阻滞术后镇痛的浓度探讨

西安市红十字会医院（西安710054） 孙晓娟 王 瑞 董补怀

上肢术后伤口痛常困扰患者，采用静脉自控镇痛（PCIA），阿片类药物用量大，在镇痛同时易引起嗜睡，恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等并发症。本研究旨在探讨舒芬太尼复合左旋布比卡因，在连续臂从神经阻滞术后镇痛舒芬太尼的合适浓度。

资料与方法

1 一般资料 上肢手术并行连续臂丛神经阻滞术后镇痛的患者90例，ASA I或Ⅱ级，男59例，女21例，年龄19～80岁，体重45～80kg，排除严重心肺疾患、肝肾功能不全、凝血障碍、局部感染和局麻药过敏史、阿片类药过敏及滥用史病人。手术种类包括：上肢骨折内固定术（包括锁骨骨折）、断指再植术、清创缝合肌腱血管吻合术、皮瓣转移术等。90例患者随机分成3组，每组各30例。3组患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间差异无统计学意义。

2 方 法 入室后常规监测心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度，开放静脉通路，面罩吸氧。患者去枕平卧，头转向健侧，穿刺处皮肤局部浸润麻醉后应用Y型动静脉留置针在静外静脉内侧环状软骨水平（锁骨骨折在甲状软骨水平），针与皮肤成45°，针尖朝向同侧下肢进针，触到异感或有突破鞘膜感即退出针芯，再将外套管向前轻推约0.5～1cm，回抽无血及气体后固定。通过此套管注入0.125%左旋布比卡因30～40ml，术毕通过该套管接镇痛泵行患者自控镇痛，其中A组药物配方为舒芬太尼40μg＋0.120%左旋布比卡因共100ml；B组配方为舒芬太尼50μg＋0.125%左旋布比卡因100ml；C组为60μg舒芬太尼加0.125%左旋布比卡因术后镇痛。3组背景剂量均为4ml/h，自控药量每次2ml，锁定时间15min。所有操作均由同一麻醉医师完成。

3 观察指标 ①麻醉效果欠佳，不能满足手术要求的例数。②术后48h内导管脱出的例数。③镇痛效果评估：术后0、2、8、12、24、48h疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS），0～3分为优，4～5分为良，6～8分为差。④镇静程度评估：采用Ramsay评分（1～6分），1分：焦虑、躁动、烦躁；2分：合作、有定向力，安静；3分：只对指令做出反应；4分：入睡，对刺激反应敏感；5分：入睡，但对刺激反应缓慢；6分：不能唤醒。⑤运动阻滞程度评估：采用Bromage评分（0～5分），0分：肌肉完全不能收缩；1分：肌肉可收缩，但不能移动肢体；2分：肢体可作水平移动，但不能做对抗引力的抬起动作；3分：肢体可做对抗引力的抬起动作，但不能够克服外加阻力；4分：能做抗阻力运动，但较正常者差；5分：正常肌力。⑥术后各段时间PCA泵按压次数。⑦不良反应：恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制（RR＜8次/min）及是否因疼痛使用其他镇痛药物。

4 统计学处理 采用SPSSl2.0统计软件包对相关资料统计分析，所有数据均采用均数±标准差表示。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

A组有2例、B组有1例尺神经阻滞不全，加用麻醉性镇痛药静注，余未追加局麻药。B组有1例麻醉失败改全麻。术后镇痛A组有2例患者脱管、B组有1例脱管、C组3例脱管。各组其他患者均将镇痛泵内药液用完。3组患者术后0、2hVAS差异无统计学意义，但术后8、16、24、48hA组VAS明显高于B、C两组（P＜0.05）（见表1）。3组患者镇静程度和运动阻滞程度无明显差异。A组镇痛泵按压次数明显多于B、C组（P＜0.05），B、C两组之间无明显差异。见表2，3。3组均无恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。

表1 3组术后VAS评分比较（±s）

表1 3组术后VAS评分比较（±s）

注：A组和B、C两组相比较aP＜0.05，B、C两组之间无明显差异

组 别 n 术后0h 术后2h 术后8h 术后16h 术后24h 术后48h A组 26 1.31±0.62 1.83±0.67 1.45±0.55a 1.51±0.61a 1.52±0.45a 1.58±0.67a.24±0.63 1.25±0.64 B组 27 1.28±0.58 1.67±0.82 1.41±0.63 1.22±0.55 1.23±0.67 1.24±0.68 C组 27 1.26±0.60 1.65±0.80 1.40±0.65 1.26±0.50 1

表2 3组患者镇静及运动阻滞评分比较（±s）

表2 3组患者镇静及运动阻滞评分比较（±s）

注：3组患者Bromage评分、Ramsay评分无明显差异

0h 2h 8h 16h 24h 48h Bromage评分 A组 1.80±0.63 2.00±0.82 3.52±0.50 3.89±0.70 3.8项 目 组别 术后0±0.00 2.00±0.00 8±0.74 3.92±0.85 B 组 1.91±0.54 1.95±0.88 3.46±0.61 3.85±0.76 4.02±0.70 3.95±0.82 C 组 1.88±0.58 2.00±0.82 3.48±0.59 3.89±0.70 3.89±0.72 3.96±0.81 Ramsay评分 A组 1.40±0.52 1.55±0.46 1.50±0.52 1.55±0.45 2.00±0.00 2.00±0.00 B 组 1.39±0.52 1.57±0.43 1.55±0.46 1.50±0.52 2.00±0.00 2.00±0.00 C 组 1.41±0.50 1.55±0.46 1.55±0.45 1.50±0.50 2.0

表3 3组患者术后各时段PCA按压次数（±s）

表3 3组患者术后各时段PCA按压次数（±s）

注：和B、C两组相比较，aP＜0.05，B、C两组之间无明显差异

组 别 n 0～4h 4～8h 8～24h 24～48h A 组 26 1.2±0.4 1.8±0.5 4.2±0.6a 3.6±0.8a 27 1.2±0.4 1.8±0.5 3.9±0.2 3.2±0.6 B组 27 1.1±0.6 2.0±0.3 3.9±0.2 3.2±0.6 C组

讨 论

左旋布比卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药，对中枢神经和心脏毒性低，低浓度时仅阻滞感觉神经，运动神经阻滞小（感觉运动分离）。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，脂溶性高，更易透过血脑屏障，与阿片受体亲和力强，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，而呼吸与心血管不良反应发生率较芬太尼低，其代谢产物去甲舒芬太尼的药理活性与芬太尼相当［1］。在椎管内麻醉阿片类药物联合使用局麻药具有增效作用，在临床已被广泛接受［2］，但在外周神经阻滞联合使用两药的研究目前结论不一。目前已明确在大的传入神经元上存在阿片受体，应用阿片受体激动药结合这些受体可以起到镇痛作用，这可能是通过抑制动作电位的传导或引起兴奋性神经递质释放来达到的。Hurford等［3］的实验研究和 Nishikawa等［4］的临床研究均支持以上观点。作用机制可能仍在脊髓水平，在脊髓背角发现存在阿片类药物的结合位点，舒芬太尼等药物可以通过外周神经膜后被阿片结合蛋白直接转运至脊髓背角发挥作用［5］，也可能为阿片类药沿着神经鞘播散到硬膜外腔或蛛网膜下腔与脊髓后角的阿片受体结合而起作用［6］；Gormley等［7］认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作用，如促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等。还有学者［8］认为阿片类药也可能被外周血管吸收，通过血液循环作用于中枢阿片受体，在本研究中各组病例均无恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等阿片类药物不良反应，说明阿片类药物血药浓度很低，故通过吸收入血而发挥镇痛作用的可能性很小。

Casati等［9］比较了0.125%和0.20%两种浓度的左旋布比卡因用于坐骨神经持续阻滞，发现两组都获得了满意的术后镇痛效果，但0.20%左旋布比卡因组的运动阻滞效果显著高于0.125%左旋布卡因组，这可考虑为左旋布比卡因的效能较高。故本研究选择0.125%左旋布比卡因复合不同浓度的舒芬太尼 用于连续臂丛神经阻滞术后镇痛，旨在寻找舒芬太尼增效局麻药的合适浓度。可以看出，加入舒芬太尼对术后0及2h镇痛效果无明显影响，考虑可能是术中局麻药作用的延续，而在术后8h、12h、24h、48hA组患者镇痛效果较B、C两组差，B、C两组镇痛效果无明显差异。A、B、C 3组运动阻滞效果无明显差异，这与阿片类药同局麻药的协同作用主要强化了传入神经阻滞有关。3组患者镇静程度和不良反应无明显差异。由此说明0.5μg/ml舒芬太尼复合0.125%左旋布比卡因可以满足连续臂丛神经阻滞术后镇痛。

［1］ 张晓琴，蔡英敏，薛荣亮.舒芬太尼在老年病人全麻诱导中对血流动力学的影响［J］.陕西医学杂志，2005，34（2）：188－190.

［2］ 于泳浩，闰尔米，陈亚军.芬太尼缩短硬膜外罗哌卡因起效时间的临床观察［J］.中华麻醉学杂志，2002，22：571.

［3］ Hurford WE，Bailin MT，Davison JK，et al.Clinical anesthesiaprocedures of the Massachusetts General Hospital//王俊科，王多友，王风学，等译.临床麻醉手册.5版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：503－504.

［4］ Nishikawa K，Kanaya N，Nakayama M，et al.Fentanylimproves analgesia but prolongs the onset of axillary brachialplexus block by peripheral mechanism ［J］.Anesth Analg，2000，9l：384－387.

［5］ 曲 元，吴新民，赵国立，等.规模化分娩镇痛的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2003，23：268－271.

［6］ 于泳浩，刘宏伟，阊东来，等.舒芬太尼对上肢手术病人罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响［J］.中华麻醉学杂志，2005，25：868－869.

［7］ Gormley WP，Murray JM，Fee JPH，et al.Effect of theaddition of afentanil to lignocaine during axillary brachialplexus anesthesia［J］.Br J Anaesth，1996，76：802.

［8］ 唐 帅，洪 溪，黄宇光，等.罗哌卡因复合舒芬太尼用于腰丛联合坐骨神经阻滞的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23：654－655.

［9］ Casati A，Vinciguerra F，Cappelleri G，et al.Levobupivacaine 0.2%or 0.125%for continuous sciatic nerve block：aprospective，randomized ，double－blind comparison with 0.2%ropivacaine［J］.Anesth Analg，2004，99：919－923.