宫腔镜在绝经后阴道流血诊断中的应用价值

河南省焦作市人民医院妇科（焦作454002） 史双宏 郭社珂 张丽丽

随着老年人口的增加，绝经后阴道流血的患者日益增多。以往常采用B超检查后行诊刮术协助诊断，漏诊、误诊率较高。近年来随着宫腔镜技术的成熟，宫腔镜检查不再局限于年龄较轻的患者，在绝经后阴道流血的病因诊断中的作用，日益被广大医务工作者与患者接受和重视，本文对宫腔镜在绝经后阴道流血中的诊断价值进行了回顾性分析，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组105例，年龄46～84岁（64.7±5.3）岁。绝经2～34年。主要症状为绝经2年后不规则阴道流血。无外源性激素使用史（包括乳腺癌术后服用三苯氧胺），经妇科检查和宫颈细胞学检查（TCT）排除阴道及宫颈因素引起的流血。B超或病史提示节育器未取出或残留患者除外。其中有心血管病史患者6例，糖尿病患者4例，髋关节置换术后2例，陈旧性脑梗1例。

2 方 法 应用德国WOLF宫腔镜和膨宫系统，0.9%氯化钠注射液为膨宫介质。膨宫压力为＜120mmHg。对宫颈萎缩明显、无高血压、青光眼等禁忌证者，术前2h阴道内置米索前列醇200μg或术前30min置卡孕栓（卡前列甲酯栓）1mg。行宫腔镜检查手术时选择性应用2%利卡多因宫颈浸润麻醉。直视下从宫颈外口插入镜头，依次观察宫颈管、子宫前后壁、宫底、宫角、输卵管开口。在可疑处行活检或诊刮送病理检查。

3 结 果 105例完成宫腔镜检查及活检或诊刮术，术后出现下腹痛37例，休息后缓解34例，3例肌注强痛定100mg后缓解。术后出现肛门坠胀11例，考虑膨宫液所致，未处理自行缓解。术后出现心慌、头晕或（和）出冷汗，脉搏细弱者4例，2例休息后缓解，2例补液后缓解。宫腔镜与病理诊断结果比较：宫腔镜检查后经病理诊断为子宫内膜良性病变92例，占87.6%。其中子宫内膜息肉和萎缩性子宫内膜多见。子宫恶性肿瘤10例，占9.5%。2例患者宫腔镜诊断为内膜炎和萎缩性子宫内膜，取材少无病理学诊断价值，1例为宫腔积脓，防止感染扩散，未取活检，共3例无病理诊断占2.9%。宫腔镜诊断与病理诊断符合率85.3%（见附表）。宫腔镜诊断子宫内膜息肉32例，病理诊断与之相符者27例，另5例病理诊断为子宫内膜息肉样增生4例，子宫内膜单纯性增生1例；宫腔镜诊断萎缩性子宫内膜26例，病理诊断与之相符者22例，另2例取材过少无病理诊断，2例为增生早期子宫内膜；宫腔镜诊断增生性子宫内膜18例，病理诊断与之相符者16例，另1例病理诊断为子宫内膜息肉，1例病理诊断为局部不典型增生；宫腔镜诊断子宫内膜炎8例中，病理诊断与之相符者6例，另2例病理诊断为增生期子宫内膜；宫腔镜诊断子宫粘膜下肌瘤7例，病理诊断与之相符者6例，另1例病理诊断为腺肌瘤；宫腔镜诊断宫腔积脓1例，未取材，无病理诊断；宫腔镜诊断子宫内膜癌13例，病理诊断与之相符10例，其余1例为炎性坏死组织，1例为陈旧性蜕膜组织，1例为子宫内膜息肉。

附表宫腔镜诊断与病理诊断结果对比

讨 论

宫腔镜对绝经后阴道流血的诊断价值。本组资料显示绝经后阴道流血的病因以子宫内膜的良性病变为主，以子宫内膜息肉和萎缩性子宫内膜为多见。诊断性刮宫是以往绝经后阴道流血的常规检查手段。诊刮的盲目性，对萎缩性子宫内膜这类内膜较薄的病例常因刮出组织过少而无法行病理诊断；对于较小的早期或局限性病灶，或部位特殊如位于子宫角，或伴有子宫先天畸形时如部分纵隔子宫等，易漏诊，据报道漏诊率约为10%～20%［1］。宫腔镜的优点是直观整个宫颈管、宫腔形态，直视下准确取材，避免了取样的误差，极大地提高了诊断的准确性［2］。宫腔镜检查已被认为是绝经后子宫出血患者宫腔内病变诊断的“金标准”［3－4］。宫腔镜检查有明显的优势，但毕竟为侵入性检查，并非适应于所有绝经后阴道流血病例，术中术后有一定的并发症存在，本组中有3例无病理学诊断，术后部分病例出现下腹痛，肛门坠胀不适，心慌、头晕等症状。对于该手术的安全性要有足够的重视。绝经后阴道流血的老年妇女的诊断流程要根据病情和自己医疗机构技术水平灵活应用。

综上所述，合理应用宫腔镜检查，结合病理学诊断才能使诊断更加完善［5］，是明确绝经后阴道流血原因的好方法。能早期发现可疑病变，提高子宫内膜癌及癌前病变的检出率。宫腔镜直视下活检结合病理学诊断是绝经后阴道流血病因学诊断的可信方法，宜在有条件的医疗机构推广应用。

［1］ 殷宝莉.宫腔镜联合超声在绝经后子宫出血诊治中的应用［J］.中原医刊，2003，30（19）：35－36

［2］ 赵颂今.宫腔镜在诊断绝经后出血宫腔病变中的应用［J］.中国误诊学杂志，2004，4（5）：716－717.

［3］ 张红卫，梁慧芳.宫腔镜诊断子宫内膜癌的价值［J］.陕西医学杂志，2011，40（6）：739－740.

［4］ 张 军，夏恩兰，李 斌.阴道超声和宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值［J］.中华妇产科杂志，2004，39（6）：413－414.

［5］ 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱［M］.郑州：河南科学技术出版社，2003：122－125.