四种化疗药物膀胱灌注预防浅表性膀胱癌经尿道膀胱肿瘤切除术后复发的成本－效果研究

陈学建，夏振和，陈茂章，霍介格

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤［1］，占全部恶性肿瘤的3.2%。临床上把膀胱癌分为浅表性膀胱癌和浸润性膀胱癌两大类，约70%～80%的膀胱癌为浅表性膀胱癌。浅表性膀胱癌治疗方法原则上以保留膀胱的手术为主，包括膀胱部分切除术和经尿道膀胱肿瘤切除术 (transurethral resection of bladder tumor，TURBt)，术后辅以化学治疗或免疫治疗。术后定期膀胱内灌注治疗是目前最常用的方法。本研究运用药物经济学方法，对4种国内常用的预防浅表性膀胱癌TURBt术后复发的膀胱灌注药物进行了成本－效果分析，旨在为临床选择更经济、合理、有效的膀胱灌注化疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月—2009年6月江苏省赣榆县中医院、赣榆县人民医院及江苏省中西医结合医院共收治行TURBt治疗的浅表性膀胱肿瘤患者166例，其中男119例，女47例;年龄29～83岁，平均 (54.38±9.85)岁;其中单发肿瘤115例，多发肿瘤51例。所有病例均经术后病理证实为膀胱移行细胞癌。病理分级Ⅰ级71例，Ⅱ级53例，Ⅲ级42例。术后根据膀胱灌注药物不同分为4组，丝裂霉素C组 (mitomycin，MMC，A组)43例，吡柔比星组 (pirarubicin，THP，B组)41例，羟基喜树碱组 (hydroxycamptothecin，HCPT，C组)42例，表柔比星组 (epirubicin，EPI，D组)40例。

1.2 膀胱灌注方法 所有患者于术后1周开始膀胱内灌注治疗。灌注前先排空尿液，常规消毒后，置导尿管入膀胱，注入灌注液。每15 min更换体位一次 (仰俯及两侧卧位)，膀胱内液保留1 h，每周一次，共8次;以后每月一次，连续10次;总疗程为12个月。灌注液分别为:A组 MMC 20 mg溶入0.9%氯化钠溶液40 ml，B组THP 30 mg溶入5%葡萄糖溶液40 ml，C组HCPT 20 mg溶入0.9%氯化钠溶液40 ml，D组EPI 40 mg溶入0.9%氯化钠溶液40 ml。记录每次灌注后的全身及局部反应情况。

1.3 疗效判定 所有病例随访24个月。术后1年内每3个月、第2年每6个月复查一次膀胱镜，观察有无肿瘤复发。膀胱镜检如发现可疑病变，即行活检以确定有无肿瘤复发，并对复发例数进行统计。记录2年内复发率及有效率，有效率(%)=1－复发率 (%)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种药物预防膀胱癌TURBt术后复发的疗效比较 4组有效率间差异无统计学意义 (P=0.85)。具体见表1。

表1 4种药物预防膀胱癌TURBt术后复发的疗效比较Table 1 Efficacy comparison of four kinds of drugs to prevent postoperative recurrence of bladder cancer TURBt

2.2 4组患者不良反应情况比较 4组患者灌注后均有不同程度的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，B组和D组部分患者出现血尿。症状以B组明显，A、D组次之，C组相对较轻。膀胱刺激症状发生率A、B组分别为34.88%、39.02%，显著高于C组 (14.29%)，差异有统计学意义 (p＜0.05);B组亦显著高于 D组 (17.50%)，差异有统计学意义 (p＜0.05);A组与B组、A组与D组、C组与D组之间差异均无统计学意义 (P＞0.05)。具体见表2。

2.3 成本的确定 在药物经济学中，治疗成本主要包括直接成本、间接成本及隐性成本。本组患者均于门诊行膀胱灌注，因此只计算直接成本，包括挂号费、检查费、材料费 (主要是一次性导尿管)、灌注费及药物费用。

2.4 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于寻求达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，成本效果比 (C/E)则把二者有机地结合起来，它采用单位效果所花费的成本来表示，比值越小意味治疗效果越好。而当成本增加效果也增加时，就需要考虑每增长1个效果单位所花费的成本，即增量成本－效果比 (△C/△E)［2］。它代表一个方案的成本－效果与另一方案比较而得的结果，比值越小，表示增加1个单位效果所需追加的成本越低，方案实际意义也就越大。在研究中通常以最低成本方案作为参照。4种膀胱灌注方案成本－效果分析见表3。

表2 4组患者不良反应情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of adverse reactions in four groups

表3 4种膀胱灌注方案成本－效果分析Table 3 Cost－effectiveness analysis of four kinds of bladder perfusion solution

2.5 敏感度分析 在药物经济学研究中，影响治疗方案经济效果的不确定性因素很多，敏感度分析就是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度［3］。假设将该药品价格下浮25%，检查费用及诊疗费增加15%，治疗效果不变的情况下进行敏感度分析，具体见表4。

表4 敏感度分析Table 4 Sensitivity analysis

3 讨论

虽然大多数浅表性膀胱癌可经膀胱部分切除术或TURBt治愈，但术后复发率非常高，约40%～80%的患者术后复发［4］，且绝大多数于术后1～2年内复发。由此可见无论采用何种手术方法，均应辅以其他治疗降低其复发率。目前国内常用的预防浅表性膀胱癌TURBt术后复发的膀胱灌注药物主要有MMC、THP、HCPT、EPI，这4种药物不但抗肿瘤活性较高，而且不良反应较轻，患者基本能耐受并完成整个膀胱灌注周期。通过对上述4种预防浅表性膀胱癌TURBt术后复发方案的成本疗效－分析，结果显示，每获得一个效果单位，4种方案的成本－效果比分别为7 045.69、13 878.49、9 709.59、11 729.25。MMC方案成本最低，但效果也最低，且副作用发生率也较高。通过增量效果分析，在MMC组方案的基础上，THP组、HCPT组、EPI组的△C/△E分别为97 650.74、31 959.60、74 193.55，HCPT组方案的成本 －效果比最低，因此，HCPT组方案为较佳方案。同时敏感度分析也显示HCPT组方案优于其他方案。

成本－疗效分析的目的在于节省费用，使药物得到合理应用以寻找较佳的治疗方案。因此成本－疗效分析的作用不是简单地降低成本，而是寻求费用最合理、疗效最高、安全性最高的方案［5］。本研究中MMC组虽然成本最低，但效果最低，不良作用发生率也较高，因而不作为首选。HCPT组方案虽费用较高，但低于THP组和EPI组，且其治疗效果明显、不良作用发生率低于其他3组，因而从药物经济学来看，HCPT组方案较佳。临床应用中可根据患者的经济情况合理选择膀胱灌注方案。如经济情况较差，可选择MMC方案;而经济情况允许时，可考虑行HCPT方案。

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3 顾海，李洪超.药物经济学成本－效果分析应用的相关问题探讨［J］.中国药房，2004，15(11):674.

4 高秀荣，齐思超，田宝华.浅表性膀胱癌TURBT术后应用吡柔比星灌注化疗108例的护理 ［J］.中国误诊学杂志，2010，10(23):5754.

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