动静脉内瘘术的改良及临床效果观察

孙 路，彭芳丽，余知灵

慢性肾衰竭患者行动静脉内瘘术后瘘口的通畅程度及血流量大小直接决定其血液透析质量的好坏。血流量过大易导致患者发生心力衰竭;血流量不足不能满足血液透析的需要。本研究对2006年10月—2011年10月我科428例尿毒症患者采用传统桡、头动静脉瘘手术方式和改良后的桡、头动静脉瘘手术方式进行治疗，改良方法术后透析使用效果明显优于传统方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 428例尿毒症患者中男208例，女220例，平均年龄 (52.4±10.3)岁。原发病因:慢性肾小球肾炎182例 (42.5%)，糖尿病肾病 96例(22.4%)，高血压肾病79例 (18.4%)，多囊肾16例 (3.7%)，其他原因55例。患者术前贫血、心力衰竭、低蛋白血症等并发症基本纠正，血压均在可控制范围，凝血时间检查均在正常范围。24 h尿量100～2 400 ml，血尿素氮 (BUN):30～62 mmol/L，血肌酐 (Cr):220～2 250 μmol/L。2006年10月—2008年2月120例患者采用传统端端吻合手术方式为传统组，2008年3月—2011年10月308例患者采用改良手术方式为改良组。两组患者的性别、年龄、肾功能指标、平均透析时间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者使用ALOKA SSD－4000型彩色多普勒血液显像系统，对双侧手臂桡、尺动脉及头静脉的血流量和血管走向进行客观检查评价，对于因反复穿刺输液等各种原因导致血管狭窄或闭塞的患者改行其他方法。以血管条件较好手臂作为首选手术手臂。所有患者Allen试验阴性，对改良手术组患者术前肘上15 cm扎止血带充盈头静脉后视、触诊其通畅情况并用记号笔标出腕部至肘部头静脉及其分支的体表走行。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 传统组 取腕部桡骨头上端桡动脉、头静脉间长2～4 cm纵行或S形切口，2%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离皮下组织并分别分离出头静脉和桡动脉，剪断并远端结扎。仔细剥离和修剪头静脉和桡动脉近心端血管外膜，7－0 Prolene血管缝线动静脉做端端间断外翻缝合。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general indexes between two groups

1.2.2.2 改良组 桡动脉和头静脉暴露方法同前，将桡动脉和头静脉的远端结扎，在近心端约1.5 cm处用哈巴狗钳沿结扎端剪断，将此段动静脉血管外膜仔细剥离修剪干净，5 ml注射器接BRAUN公司的22 G软管留置针 (0.9×25.0 mm)插入头静脉4～5 mm处，用无损伤显微镊夹住静脉断端，以适当力度推注肝素生理盐水，对此段静脉进行液压扩张并持续1～2 min。退出头皮针及松开无损伤显微镊，同法行动脉液压扩张。观察此时动静脉粗细程度及口径差异大小，如经扩张后管径＜4～5 mm，则用7－0 Prolene血管缝线将动静脉做端端间断外翻缝合，如扩张后管径＞5 mm，则用7－0 Prolene线两点固定法将动静脉行连续全层外翻缝合。吻合完毕后松开哈巴狗钳，观察吻合口有无漏血，少量针眼渗血用0.9%氯化钠溶液纱块轻压迫数分钟即可止住，对明显的喷血点，加以单针缝合止血。此时检查可见瘘口上方静脉血管充盈良好，可触及明显的震颤感，提示血流通畅。部分患者吻合口血流通畅而震颤感不明显，多为其头静脉分支将血液分流导致主干流量不足，此时可将术前已做好标记的切口上方头静脉分支用小圆针1－0丝线缝扎一支或数支，即可扪及头静脉主干震颤感明显增强。仔细检查皮缘无出血后，1号丝线间断缝合皮肤切口，术毕。2周后拆线。内瘘1个月成熟后方可使用。

1.3 观察指标 分别于术后1、3、6、12个月对两组患者行彩超检查，观察吻合口内径及内瘘血流量的大小并统计通畅率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计。计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用 χ2检验。采用双侧检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各项指标比较 传统组患者一次手术成功率为90% (108/120)，改良组患者一次手术成功率为100%(308/308)，两组一次手术成功率比较，差异有统计学意义 (χ2=6.78，p＜0.05)。两组术后不同时间的各项指标比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表2)。

2.2 并发症情况 传统组9例患者因内瘘早期血栓形成而失败，1例患者在术后8个月、2例在术后11个月因血流量过大而出现心力衰竭，再次行瘘口缩小手术。

3 讨论

随着尿毒症患者的日益增加以及肾移植手术肾源的匮乏，越来越多的尿毒症患者需要进行长期血液透析以维持生命，建立一个流量良好，穿刺方便并能在较长时间使用的血管通路是保证血液透析顺利进行的关键。1966年Brescia等［1］首先报道应用桡、头动静脉内瘘进行慢性血液透析的治疗，之后国内外逐渐普及。2006年K－DOQI指南明确提出动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择。腕部桡动脉－头静脉通路是目前血液透析患者建立内瘘的首选［2］。临床手术中可观察到，瘘管内的血流量与吻合口内径的大小有很大关系。患者血管较细，吻合口内径较小，血管接通后血流量不足，容易导致吻合口血栓形成造成手术失败。本研究中传统组有9例患者因内瘘早期血栓形成而失败。反之，吻合口并不是越大越好，部分患者血管较粗、吻合口较大，短期内使用良好，长期使用却有因血管瘘口增大、血流量过大 (＞心搏出量20%)而发生高输出性心力衰竭的风险。有文献报道，当吻合口内径＞0.8 cm时，可致充血性心力衰竭［3］。本研究结果显示，传统组中有1例患者在术后8个月、2例在术后11个月因血流量过大而出现心力衰竭，再次行瘘口缩小手术。

表2 两组患者术后各项指标比较Table 2 Comparison of postoperative indexes between two group patients

如何提高一次手术吻合成功率，同时将内瘘的血流量调节在较理想的范围内，既不诱导高输出性心力衰竭的发生，又能使透析时血流量达到所需要的理想水平。针对上述问题，本研究将传统手术方式加以改进，关键点如下:首先，术前在彩超下仔细判断血管管径和通畅程度并标出头静脉的分支以备后用，选择良好的血管是手术成功的第一步，当静脉直径＞2.0～2.5 mm，内瘘成功的机会大［4］。然后在术中分出动静脉并切断后，彻底游离干净血管外膜尤其是静脉外膜，头静脉直径及其痉挛是影响手术成功的关键因素［5］。有学者认为静脉经过液压扩张后，管径得到扩大达到其原来的外径宽度，便于血管的吻合［6］。本研究术中采用肝素生理盐水进行液压扩张动静脉并持续1～2 min，绝大部分2～3 mm头静脉扩张到4 mm左右达到较满意程度便于缝合，此项操作步骤可明显提高管腔内的血流速度，从而减少血栓形成的机会;此时再根据血管直径选择间断或连续缝合方法，若经过扩张步骤后管径仍＜4～5 mm，则用7－0 Prolene血管缝线进行端端间断外翻缝合，如管径＞5 mm，则用7－0 Prolene两点固定法行连续全层外翻缝合，多数血液透析患者的内瘘血管扩大到一定状态就会保持相对稳定，采用间断缝合的瘘口，随着时间变化会逐渐扩大，对于血管较细的患者瘘口的扩大及血流量的增加是术后乐于见到的结果，而对于管径＞5 mm，条件较好的血管则应采用连续缝合法，因Prolene血管缝线限制牵拉的缘故，吻合口大小相对固定，不会随着时间的推移而扩大，血流量也不至于由足量变为过量而可能导致心力衰竭。部分患者在术中出现吻合口血流通畅而静脉近心端震颤感不明显，原因为头静脉分支将血液分流，导致主干流量不足，此时将术前在彩超下仔细标出的静脉分支结扎一支或数支，即可获得满意流量。

本研究患者通过1年彩超检测可见传统手术组早期血栓形成率高，随着时间推移吻合口内径明显增大，部分患者因血流量过度增加而出现心力衰竭。改良后一次手术成功率高，吻合口内径及血流量监测中保持在相对稳定程度，无一例出现充血性心力衰竭。但现在传统手术方法以其更简便、更具可操作性仍适用于多数患者，而改良方法则对于那些术前或术中发现血管较细或较粗患者效果良好。

综上所述，采用改良方法液压扩张+选择性间断或连续缝合+吻合口上方静脉分支结扎后，明显减小了术后血栓形成堵塞血管的可能性，将吻合口大小控制在理想范围，能保证造瘘血管血流较长时间内“足量”而不“过量”，极大减少了心力衰竭的发生。血管远期通畅率及血流量变化仍需进一步随访。

1 Brescia MJ，Cimino JE，Appel K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula ［J］.N Engl J Med，1966，275(20):1089 －1092.

2 李旭，范隆华，朱迎春，等.桡动静脉血透通路术中动脉压测定及其应用 ［J］.中国临床医学，2008，15(3):435－436.

3 邓永高，陈伟明，周强，等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响［J］.中华显微外科杂志，2002，25(2):156－157.

4 National Kidney Foundtion.Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations 2006 updates hemodialysis adeqacy peritoneal dialysis adequacy vascular access ［J］.American Journal of Kidney Disease，2006，48(1):S187－S274.

5 赵军.桡、头动静脉瘘手术改进 ［J］.北京大学学报 (医学版)，2001，33(1):87－88.

6 Ramos JR，Berger K，Mansfield PB，et al.Histologic fate and endothelial changes of distended and nondistended vein grafts［J］.Ann Surg，1976，183(3):205 －228.