2型糖尿病患者动态血压与尿微量清蛋白的关系研究

莫小丽，安 巍，万国华

糖尿病肾病是糖尿病患者常见且重要的慢性微血管并发症，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一。在我国，糖尿病肾病已经成为威胁糖尿病患者生活质量的一个公共卫生问题。尿微量清蛋白与肌酐的比值 (albumin to creatinine ratio，ACR)是一种测量简便、准确可靠的早期诊断糖尿病肾病的指标，因为尿微量清蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动，但个体中ACR则保持相对恒定。观察ACR能更准确地诊断出糖尿病早期肾损害，避免单独观察某一个指标所产生的片面性。近些年的研究还发现，2型糖尿病患者微量清蛋白尿不仅是判断糖尿病肾病的指标，而且与广泛的血管病变密切相关［1］。多项研究表明，血压是2型糖尿病患者发生微量清蛋白尿的重要的独立危险因素，合理控制血压能显著降低2型糖尿病患者大血管和微血管并发症的危险性［2］。动态血压监测能更客观地反映血压值和血压波动情况，与诊室偶测血压比较，动态血压监测与糖尿病患者心血管终点事件有更密切的联系［3］。因此，本研究根据ACR的不同，将患者分为微量清蛋白尿组和非微量清蛋白尿组，观察2型糖尿病患者动态血压参数与尿微量清蛋白的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2011年10月在清华大学医院内科病房住院治疗的2型糖尿病患者100例，其中男51例，女49例;年龄35～89岁，平均 (68.7±11.2)岁。糖尿病的诊断和分型依据1999年世界卫生组织 (WHO)发布的糖尿病诊断标准，患者的年龄均＞18岁，并除外急性感染、急性心脑血管病、糖尿病酮症、应用糖皮质激素、尿路感染、大量蛋白尿和慢性肾功能不全等情况。

1.2 方法

1.2.1 采集患者的一般情况 记录患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病程、是否应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)、是否应用胰岛素治疗。

1.2.2 生化指标检测 所有患者空腹12 h后取静脉血检测血脂［包括三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)］和糖化血红蛋白 (HbA1c)，由我院检验科检测。

1.2.3 尿微量清蛋白测量 留晨尿，由我院检验科检测尿微量清蛋白与肌酐，计算ACR。微量清蛋白尿的诊断标准:ACR 30～299 mg/g。按照是否存在微量清蛋白尿，将患者分为微量清蛋白尿组 (MA组，35例)和非微量清蛋白尿组(非MA组，65例，ACR＜30 mg/g)。

1.2.4 24 h动态血压监测 采用Mobil进行全自动血压监测。测量间隔时间，白昼为20 min，夜间为30 min。6:00～22:59为白昼记录时间，23:00～5:59为夜间记录时间，血压监测期间日常活动不受限制。记录动态血压参数，包括24 h平均收缩压 (24 hmSBP)、24 h平均舒张压 (24 hmDBP)、24 h平均脉压 (24 h PP)、白昼收缩压 (dmSBP)、白昼舒张压(dmDBP)、白昼脉压 (dPP)、夜间收缩压 (nmSBP)、夜间舒张压 (nmDBP)、夜间脉压 (nPP)。夜间收缩压下降率 =(白昼收缩压均值－夜间收缩压均值)/白昼收缩压均值×100%，夜间舒张压下降率=(白昼舒张压均值－夜间舒张压均值)/白昼舒张压均值×100%。夜间收缩压下降率和 (或)夜间舒张压下降率＞10%定义为杓型，0～10%为非杓型，＜0为反杓型。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MA组和非MA组患者一般情况比较 MA组和非MA组患者在年龄、性别构成、高血压病史、应用ACEI/ARB治疗方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);而MA组患者糖尿病病程及应用胰岛素治疗者所占比例与非MA组比较，差异有统计学意义 (P均＜0.05，见表1)。

2.2 MA组和非MA组生化指标比较 两组患者血脂 (TG、TC、LDL－C、HDL－C)和HbA1c水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 24 h动态血压参数比较 MA组患者的24 h mSBP、dmSBP、nmSBP、24 h PP、dPP、nPP及24 h血压昼夜节律异常率 (包括非杓型和反杓型)显著高于非MA组 (P均＜0.05);而MA组患者24 h mDBP、dmSBP、nmSBP与非MA组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

3 讨论

以往文献报道，2型糖尿病患者发生微量清蛋白尿的比例是8% ～47%［4］，本研究通过检测ACR，发现有35%的2型糖尿病患者存在微量清蛋白尿。这可能是由于各研究入选的患者血压、血糖控制情况以及诊断微量清蛋白尿的方法不同导致研究结果的不一致。微量清蛋白尿是预测2型糖尿病患者发生心血管疾病和心血管病死亡的独立指标［5］。本研究通过监测2型糖尿病患者24 h动态血压，发现 MA组患者在收缩压 (包括 24 h mSBP、dmSBP、nmSBP)、脉压 (包括24 h PP、dPP、nPP)和昼夜节律异常方面明显高于非MA组，而HbA1c、血脂在两组患者间无显著差异。MA组患者有更长的糖尿病病程，使用胰岛素治疗的比例更高。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general indexes between patients of two groups

两组患者生化指标比较 Table2 Comparison of laboratory parameters between patients of two groups

两组患者生化指标比较 Table2 Comparison of laboratory parameters between patients of two groups

组别 例数 TG(mmol/L) TC(mmol/L) LDL－C(mmol/L) HDL－C(mmol/L) HbA1c(%)MA组 35 1.87±0.78 4.86±0.88 2.58±0.74 1.25±0.35 7.46±1.21非MA组 65 1.91±0.82 4.87±1.23 2.69±0.79 1.29±0.46 7.41±1.18 t 值1.126 3.315 1.354 1.328 1.275 P值0.18 0.83 0.27 0.23 0.22

表3 两组患者24 h动态血压参数比较 ，mm Hg)Table 3 Comparison of 24－hour ABPM parameters between patients of two groups

表3 两组患者24 h动态血压参数比较 ，mm Hg)Table 3 Comparison of 24－hour ABPM parameters between patients of two groups

注:24 h mSBP=24 h平均收缩压，dmSBP=白昼收缩压，nmSBP=夜间收缩压，24 h mDBP=24 h平均舒张压，dmDBP=白昼舒张压，nmDBP=夜间舒张压，24 h PP=24 h平均脉压，dPP=白昼脉压，nPP=夜间脉压;*为χ2值

动态血压参数 MA组(n=35)非MA组(n=65)t(χ2)值P值收缩压24 h mSBP 134.2± 9.9 129.4±13.2 0.035 0.02 dmSBP 136.9±13.6 131.9±10.3 0.023 0.01 nmSBP 133.5±13.7 120.7±11.6 0.026 0.01舒张压24 h mDBP 73.1± 8.2 72.3±8.9 2.368 0.23 dmDBP 74.2± 8.1 75.5±9.2 2.174 0.20 nmDBP 67.4± 8.7 67.9±8.9 4.268 0.86脉压24 h PP 61.5±18.9 57.9±17.8 0.047 0.03 dPP 63.2±14.4 58.4±12.3 0.021 0.01 nPP 65.7±14.7 54.8±21.1 0.028 0.01昼夜节律杓型〔n(%)〕 7(20.0) 22(33.8) 0.017* 0.01非杓型〔n(%)〕 10(28.6) 26(40.0) 0.013* 0.01反杓型〔n(%)〕 18(51.4) 17(26.2) 0.004*0.00

本研究结果显示，MA组患者有更高的收缩压，而舒张压与非MA组无显著差异，说明收缩压与微量清蛋白尿的发生关系比舒张压更密切，这与国内外的研究结果一致［6－7］。病理研究也发现，当血压升高时，可出现系膜区扩大、基质增多等糖尿病肾病早期的组织学改变。收缩压随外周血管阻力的增加而增加，舒张压随着大动脉硬化程度加重而下降，糖尿病合并高血压的患者更易出现高外周血管阻力和动脉硬化。本研究结果发现，MA组患者脉压显著高于非MA组患者，提示脉压与糖尿病肾损害相关。侯晓平等［8］研究也发现，脉压升高与高血压患者肾小球滤过率下降相关。收缩压和脉压增加引起血流剪切力的改变，可导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤，同时引起肾小球毛细血管静水压负荷增大，促进清蛋白穿过基膜，使尿清蛋白排泄增加，形成清蛋白尿。

正常的动态血压节律应该是两峰一谷，夜间较低水平的血压对心、脑、肾血管起保护作用。昼夜节律异常，尤其是夜间血压上升 (即反杓形)，是糖尿病致命性和非致命性事件的强预测因子［9］。本研究发现，存在尿微量清蛋白的糖尿病患者动态血压节律异常率显著高于单纯糖尿病患者，这可能是由于夜间血压持续升高，血压正常节律性消失，使肾血管长时间处于高灌注、高滤过状态，更易产生蛋白尿。

血糖控制是糖尿病治疗的基础，血糖控制不佳是发生糖尿病肾病的危险因素［10］，本研究未发现HbA1c和血脂与微量清蛋白尿的发生有关，可能上述测定只反映了一段时期的糖尿病病情控制情况，而微量清蛋白尿的发生是长期血糖控制不良的结果。但是也可能提示糖尿病患者产生微量清蛋白尿方面，血压的因素要比血糖因素更为重要。Eguchi等［11］研究表明，2型糖尿病患者靶器官的损害 (包括脑梗死、左室肥厚和微量清蛋白尿)与血压相关，而与HbA1c无关。但由于高血糖是糖尿病肾病发病的始发因素，因此，长期合理的血糖和血脂控制仍然是最基本和必不可少的。

随着糖尿病病程的延长，糖尿病的并发症越来越多，糖尿病发生的危险性也逐渐增加。本研究发现MA组患者患糖尿病的时间更长，应用胰岛素治疗的比例更高，这与多项研究的结果一致，表明微量清蛋白尿出现在糖尿病较晚期阶段［12］。

总之，2型糖尿病患者如有条件，应定期进行动态血压监测，及早发现动态血压的异常改变并加以干预，以确保血压正常并有正常的血压节律，从而延缓微量清蛋白尿的产生。

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