桡骨远端不稳定型骨折的微创治疗

陈一心,王骏飞,邱旭升,郑欣,熊进

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏 南京 210008)

桡骨远端骨折是临床上的常见病,一般采用手法复位、石膏或小夹板固定。对于不稳定型桡骨远端骨折,保守治疗常常导致桡骨高度丢失,严重损害腕关节功能。自2009年 1月至 2011年 1月期间,我们采用闭合复位、外固定支架结合经皮克氏针固定治疗了 64例桡骨远端不稳定型骨折患者。本文就这些病例进行回顾性地分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 桡骨远端不稳定型骨折包括[1]:背侧粉碎范围超出掌背侧距离的 50%,干骺端掌侧皮质粉碎,原始X线片背倾角大于等于20°,原始X线片骨折横向移位大于等于10mm,原始 X线片桡骨缩短大于等于 5mm,关节内粉碎骨折,合并尺骨骨折。64例手术后 1～3年的桡骨远端不稳定型骨折患者,男 22例,女 42例,年龄 42～79岁。开放性骨折 11例,闭合性骨折 53例。所有患者均采用闭合或有限切开复位、外固定支架辅助多根克氏针固定。

1.2 手术方法 臂丛麻醉后,在X线透视下,先对桡骨远端进行初步的复位。在第2掌骨基底和桡骨远端作一小切口,钝性分离至骨面,直视下拧入直径2.5mm螺纹钉达对侧皮质,安装外固定支架。在X线透视下,牵引复位桡腕关节,恢复桡骨高度,锁紧外固定架。根据骨折块的移位方向,在X线透视下,进一步撬拨复位关节面、掌倾角和尺偏角,加用多根克氏针固定。骨缺损严重时,在 X线引导下,作小切口,分离至骨缺损处,植入同种异体骨或自体骨。根据术后X线片显示的骨折愈合情况,术后6～8周去除外固定架,逐步功能锻炼,再6～10d后拔除克氏针。

1.3 术后功能锻炼 术后当天指导患者开始掌指关节和指间关节的功能锻炼,同时进行前臂旋前和旋后锻炼。

1.4 疗效评估 摄左、右手的正、侧位 X线片,在 X线片上测量桡骨高度、尺偏角、掌倾角。评估左、右手的尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活动范围。采用 Gartland-Werley功能评分标准评估腕关节功能,优秀:0～2分;良好:3～8分;一般:9～14分 ;差:大于等于 15分[2]。

1.5 统计学处理 所有数据均表示为 SD,统计学分析采用SPSS软件包。桡骨高度、尺偏角、掌倾角、尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋前、旋后均采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

64例患者,术后腕关节活动范围与对侧正常腕关节相比,背伸和尺偏范围显著小于正常腕关节,掌屈、桡偏、旋前和旋后差异无统计学意义(见表1)。桡骨高度和尺偏角与对侧正常腕关节相比差异无统计学意义,掌倾角显著小于正常腕关节 (见表2)。根据 Gartland-Werley功能评分 ,术后优13例 ,良 45例,一般 6例,差 0例,优良率 90.6%。未出现第2掌骨骨折、螺纹钉和交感神经营养不良性骨萎缩等并发症。4例发生克氏针钉道感染 ,经换药后好转。1例桡神经浅支神经损伤,口服甲钴胺3个月后症状消失。

表1 腕关节功能评估(±s,°)

表1 腕关节功能评估(±s,°)

表2 腕关节放射学评估(±s)

表2 腕关节放射学评估(±s)

3 讨 论

桡骨远端不稳定型骨折闭合复位石膏固定后易再移位,主要原因是石膏固定不能提供纵向牵引力来对抗肌肉的牵拉与挤压[3],从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、难以维持关节面平整等,继发疼痛、腕关节和前臂功能障碍。我们回顾性地分析了外固定支架结合克氏针固定微创治疗桡骨远端不稳定型骨折的疗效和并发症,虽然腕关节的背伸、尺偏活动范围和掌倾角显著小于正常腕关节,但手术后1～3年,上述指标均恢复到正常腕关节的 75%～85%。Gartland-Werley功能评分优良率达 90.6%,未出现严重的并发症。表明闭合复位、外固定支架结合经皮克氏针固定不失为治疗桡骨远端不稳定型骨折的有效方法之一。

切开复位钢板内固定也是治疗桡骨远端不稳定型骨折的常用方法。随着锁定钢板的不断改进和完善,钢板内固定治疗桡骨远端的疗效显著提高,但锁定钢板价格较贵、创伤相对较大,还会引起肌腱刺激、肌腱断裂等并发症,常需二次手术取出。因此,外固定支架在桡骨远端骨折治疗中仍具有重要地位。Kapoor等[4]比较了闭合复位石膏外固定、闭合或切开复位外固定支架固定和切开复位钢板内固定三种方法治疗桡骨远端关节内骨折的疗效,结果表明,外固定支架固定组优良率 80%,钢板内固定组优良率 63%,石膏固定组优良率 43%。

外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折的最大优势在于能提供纵向牵引力,维持桡骨的高度。 Batra等[5]研究表明,桡骨远端骨折对腕关节功能损害最大的因素是桡骨缩短,相关系数为 1.007。我们随访结果表明,手术后 1～3年的桡骨高度与正常腕关节比较差异无统计学意义,Gartland-Werley功能评分优良率达 90.6%。我们的研究结果支持Batra的观点,表明外固定支架能有效维持桡骨高度。

外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折也存在一些缺陷。桡腕关节过度的纵向牵引力会加重韧带损伤,不利于腕关节功能的恢复,辅助经皮克氏针固定可弥补外固定架的这一缺陷。运用外固定支架治疗桡骨远端骨折时,我们无法定量最佳纵向牵引力。恢复桡骨高度后,如果透视发现桡腕关节 (桡-月,桡-舟关节)间隙较对侧正常腕关节显著增宽,可采用多根克氏针固定骨折端,降低外固定架的纵向牵引力。单纯运用外固定支架难以恢复掌倾角,即使采用多根克氏针固定效果也不佳。我们研究发现 ,术后 1～3年掌倾角显著小于正常对照组,但腕关节 Gartland-Werley功能评分优良率为 90.6%。有研究表明[5],只要掌倾角大于-10°,腕关节的功能不会受到损害,这与我们的研究结果一致。

外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折的并发症也不容忽视。第2掌骨骨折、螺纹钉松动、桡神经浅支损伤、钉道感染、交感神经性萎缩是外固定支架治疗桡骨远端骨折的常见并发症。安置螺纹钉时,作小切口,直视下钝性分离至骨面,确保螺纹针穿过对侧皮质 ,这样能有效避免第2掌骨骨折,防止螺纹钉松动。在桡骨远端经皮克氏针固定时,按照我们提出的安全区进针能有效避免桡神经浅支损伤[6]。避免桡腕关节的纵向过度牵拉,过度牵拉不仅会损害腕关节功能,还有可能导致第2掌骨骨折和交感神经性萎缩。手术后保持钉孔周围干燥,常规点滴酒精或碘伏,每天1～2次,能有效防止钉道感染。

[1] 黄健华,陈一心,宋知非.外固定支架在桡骨远端骨折康复中的应用 [J].中国临床康复,2006,10(5):128-132.

[2] McKenna J,Harte M,Lunn J,et al.External fixation of distal radial fractures[J].Injury,2000,31(8):613-616.

[3] TrumbleTE,Culp RW,Hanel DP,et al.Intraarticular fractures of the distal aspect of the radius[J].Instr Course Lect,1999(48):465-480.

[4] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intraarticular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

[5] Batra S,Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury,2002,33(6):499-502.

[6] Chen Y,Zheng X,Wang J,et al.Reliable techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percutaneous Kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process[J].Surg Radiol Anat,2010,32(8):711-717.