椎间植骨融合与加用 B-Twin融合治疗下腰椎不稳

吴小春,张小勇,韩为

(南通大学附属东台人民医院骨科,江苏东台 224200)

下腰痛是困扰人类的常见病和多发病。一般认为非手术治疗是腰椎不稳症的首选治疗,然而非手术治疗无法阻止椎间盘退变及下腰椎不稳的加重。一部分患者最终多需面临手术治疗—融合病变节段重建脊柱稳定性和神经根的松解。20世纪 40年代中期,Cloward[1,2]首先提出后路腰椎椎体间融合术 (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)这一概念 ,并认为从生物力学角度而言这是一种较为理想的脊柱融合术式。B-Twin可膨胀脊柱融合器是最新一代高科技脊柱微创外科产品 ,于2004年开展了 B-twin技术[3]。该装置应用于椎体间融合已取得较好的疗效,并允许患者早期功能锻炼和下地活动。但应用 B-Twin融合手术费用较高,与我国人民生活水平较低相矛盾。我们在临床工作中发现使用植骨融合亦能达到与 B-Twin融合相似的治疗效果。本论文目的就在于前瞻性研究植骨融合与 B-Twin融合的临床疗效,以丰富下腰椎不稳的治疗方法,为临床医生提供更多的选择,为患者减轻经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自 2008年 3月至 2010年 3月共收治36例下腰椎不稳患者,分两组进行对比分析。按入院顺序编号,用SPSS软件在计算机上产生36个随机数,按随机数的大小排序,随机数的秩次为患者的编号,前 18个为 A组,后18个为B组。 A组 (18例 )行植骨融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年龄(49.65±8.89)岁。退变性不稳 9例,峡部裂性滑脱不稳 7例,医源性不稳 2例。其中 L3～41例,L4～511例,L5S16例。B组 (18例)行 B-Twin融合 ,其中男 11例 ,女 7例 ,年龄(50.75±9.273)岁。退变性不稳 11例,峡部裂性滑脱不稳 5例,医源性不稳 2例。其中 L3～42例,L4～59例,L5S17例。所有患者在术前都接受正规的保守治疗,症状缓解不理想。

1.2 手术方法 植骨融合组:在连续硬膜外麻醉或全麻下,患者俯卧位,胸腹部悬空。作后路正中切口,采用 WeinsTein法定位,在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉,有滑移病例,上方椎骨置入提拉钉,C型臂X线机透视确定螺钉方向及深度。根据情况行全椎板、半椎板或开窗减压,探查椎管。安装连接棒,将连接棒预弯与腰椎生理前凸弧度一致,有滑移者撑开椎间隙,然后拧紧提拉钉复位,没有滑移则撑开椎间隙,恢复正常椎间隙高度,拧紧固定螺母。将椎板减压咬下的碎骨块剪成黄豆大小并植入椎间隙。在C型臂透视下证实滑椎复位满意,螺钉、自体骨位置准确。止血、冲洗,内置一根硅胶管引流。B-Twin融合组:手术方法大致同植骨融合组,先将椎板切除之碎骨块填充到待融合椎间隙的前部,BTwin置入椎间隙内,后缘沉入椎体后缘约5mm,再次填入自体碎骨块至 B-Twin周围并压实。如有椎体滑脱则采用器械提拉复位滑脱的椎体,纵向加压固定椎弓根钉棒系统,冲洗闭合切口,留置负压引流管。

2 评价方法

2.1 评价指标 基本资料比较(年龄、病程、随访时间、融合节段);日本骨科协会(JO A)腰背痛手术评分[3];椎间隙高度采用 Dabbs[1]方法测量 ,术前、术后 1个月、3个月、6个月、12个月时分别测量,所有测量都为同一医师完成;使用 SUK[2]标准测量腰椎正侧位片及过伸过屈位片,以判断术后植骨融合情况。

2.2 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件处理。首先对临床收集数据进行变量定义和标签赋值定义处理,建立原始资料数据库。术前一般变量作描述性统计,正态分布的定量资料用±s表示,组内比较采用配对t检验 ,组间比较采用成组t检验,率的比较采用i2检验分析,并发症的发生率应用Fisher确切概率法检验,检验水准T=0.05,P＜0.05被认为有统计学意义。

3 结 果

经 t检验,两组年龄、病程、随访时间差异无统计学意义(P＞ 0.05)。经i2检验,采用确切概率法两组的性别构成比差异无统计学意义 (P＞0.05)。经i2检验,采用确切概率法,两组术前的临床指标和影像学检查结果差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

自体骨组与 B-Twin组症状均得到明显改善。

椎间隙高度,自体骨组术后1～3个月之间椎间隙高度丢失较 B-Twin组明显,而两组术后 3个月到术后半年、1年之间椎间隙高度丢失不显著。

两组患者手术节段活动角度差异无统计学意义(P＞0.05)。说明自体骨组可以达到与 B-Twin组相同的稳定性,两组术后 1年融合率比较 ,采用i2检验,两组术后 1年融合率差异无统计学意义(P＞0.05)。说明植骨组可以达到与 BTwin组相同的融合率。

两组随访时并发症发生率分别为5%、10%,差异无统计学意义(P＞0.05),两组均无脊髓损伤等严重并发症,无内固定断裂、假关节形成、相邻椎间隙退变等并发症。A组患者脑脊液漏 1例,加压包扎后治愈。B组神经牵拉伤 1例,出院前自愈。

4 讨 论

下腰椎不稳的病因较多,主要有创伤、感染、肿瘤、先天性发育缺陷、退变及医源性等因素。退变性腰椎不稳是临床下腰痛的常见原因。对于腰椎不稳症的治疗,一般分为保守和手术治疗两种。对于早期或症状较轻的患者,可以采取一段时间的保守治疗,对于保守治疗无效者应采取手术治疗,其目的是重建脊柱的稳定性,并维持椎间隙和椎间孔的高度,避免神经根受压和刺激。手术原则有减压、复位、融合。融合是治疗腰椎不稳症最基本、最重要的原则。只有坚固融合,才能最终保证复位、固定的成功,阻止腰椎不稳的进一步加重,恢复脊柱稳定性。下腰椎不稳的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性,其稳定性的维持最终是通过脊柱融合来实现。腰椎融合术式主要包括:后方植骨融合术 [包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间“H”形植骨融合术、棘突与椎板植骨融合术、后外侧植骨融合术(包括小关节外侧、横突间植骨融合术)]和前方即椎体间植骨融合术(前路、后路)。单纯椎间植骨中的移植骨块受到过多的应力刺激,融合节段存在着许多微动,影响骨愈合。正常情况下,脊柱功能单位内相连两节段脊柱表面之间活动存在着瞬间旋转中心,椎间盘退变失稳后,瞬间旋转中心会发生改变,其轨迹范围大,使单纯椎间植骨受剪力增加,不愈合率高。最为有效的是椎体间植骨融合术,通过椎体间的植骨,骨间接触面积较大,融合率高,椎体间融合后可解除腰椎屈伸方向的不稳定,也能解除侧向不稳定和旋转不稳定(见图1)。大量的生物力学文献证明椎体间融合较侧后方融合在理论上有更多优点,可以重建前柱分载荷的性能,有保护后方器械内固定的效果 ,减少后方内固定疲劳断裂,可以扩大椎间孔,缓解神经根压力,提供融合节段即刻生物力学支持。椎间植骨较其他植骨方式更利于骨的愈合[4],前路椎体间融合术其手术暴露困难,创伤大,对伴有椎体滑脱的患者无法使之复位,对伴有椎管狭窄及神经根压迫的患者无法进行椎管减压和神经根的松解。后路手术有利于椎管减压、神经根松解及滑脱椎体的复位。本研究发现,术后植骨融合组椎间隙高度丢失较 B-Twin融合组明显。我们认为其原因是:自体骨行椎间融合的早期,植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收,加上脊柱前柱所承受的载荷,椎间隙高度可有一定程度丢失。而加用 B-Twin时,在自体骨发生骨吸收重建时,B-Twin仍能起到很好的支撑作用,膨胀的融合器增加了椎间隙高度,张开的融合器对上下椎板的抓持性提供即时稳定效果和植骨融合支架的作用 (见图2),故术后椎间隙高度无明显丢失。但自体植骨融合能降低手术费用且无排异反应。

图1 L5峡部裂伴滑脱切开复位椎间植骨融合术后正侧位片

图2 L5S1退变性不稳 B-Twin融合术后正侧位片

总之,后路腰椎椎体间自体骨融合术,过去应用较多,但因植骨块强度有限而不能早期负重。因此学者们研究了新的融合器及手术方法。B-Twin技术是一种微创椎间融合技术,具有手术创伤小、术后恢复快、并发症相对较少、疗效确切等特点,虽应用时间较短,但也得到临床医生和患者的肯定。由于其技术要求较高,治疗费用昂贵而未得到广泛的应用。虽然植骨融合组椎间隙高度丢失较 B-Twin融合组多,但自体骨融合术式在临床上已有几十年的应用历史,临床疗效和生物力学稳定性得到了大家的肯定,且具有经济、简单、疗效好等优点。因此,临床应用中必须选择合适的适应证,综合评价患者的病情特点、患者的要求、医生的技术水平、医院的设备等,以最低的医疗费用达到最好疗效是本研究的真正目的。

[1] Farfan HE.Mechanical disorder of low back.Philadelphia[J].Neurosurg,1953(10):154-169.

[2] Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusion updated[J].Clin Orthop Reslat Res,1985(193):16-19.

[3] 王文军,姚女兆,王麓山,等.可膨胀性椎间融合器在腰椎退行性疾患治疗中的应用 [J].中华骨科杂志,2007,27(12):889-892.

[4] Lee SW,Lim T H,You JW,et al.Biomechanical effect of anterior grafting devices on the rotational stability of spinal constructs[J].Spinal Disord,2000,13(2):150-153.