经皮椎体成形术治疗两种椎体压缩骨折的效果

曾蔚林,陈鲁峰,王庆敏,欧清彬

(福建省漳州市中医院骨一科,福建 漳州 363000)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人常见的骨折,传统治疗有加垫复位、卧床、支具固定及药物治疗等,需长时间卧床,易致严重的并发症。在影像设备辅助下经皮向病椎注入填充物是治疗OVCF的有效方法[1]。我院2008年1月至2010年 12月对 62例新鲜及陈旧性 OV CF患者采用经皮椎体成形术 (precutaneous vertebroplasty,PVP)治疗,现就其临床效果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月,对62例陈旧性骨折及新鲜骨折(自有腰背部疼痛症状起,超过3周为陈旧性骨折)患者,共 80个椎体进行了经皮椎体成形术。其中新鲜骨折 (A组 )42例 ,56个椎体 ,男 14例 19个椎体 ,女28例 37个椎体;年龄 65～89岁,平均 76.2岁。 38例患者有跌倒外伤病史。单椎体骨折 30例,其中 T101例,T113例,T125例,L111例,L26例,L33例,L41例;两个椎体骨折10例,其中 T11、T121例 ,T12、L16例 ,L1、L22例 ,T12、 L21例;3个椎 体骨 折 2例 ,均为 T11、 T12、 L1。陈旧 性骨折 (B组 )20例 ,24个 椎体 ,男 7例 8个 椎体 ,女 13例 16个 椎体 ;年 龄 67～90岁,平均 77.2岁。 16例患者有跌倒外伤病史。单椎体骨折 16例,其中 T122例 ,L112例,L21例 ,L31例;两个椎体骨折 4例 ,其中 T12、L12例 ,L1、 L22例。

1.2 临床症状及影像学检查 62例患者均有腰背部疼痛,平卧位疼痛减轻,坐位或者站立疼痛加重,无脊髓和神经根受损的症状和体征,查体胸椎或腰椎棘突有压痛及叩击痛。所有患者术前常规行胸腰椎正侧位X线片、MRI及CT检查。经X线侧位片判断椎体骨折形态,MRI进一步明确新鲜骨折还是陈旧性骨折,CT检查明确椎体骨皮质,特别是后壁骨皮质是否完整。所有患者CT检查显示椎体后壁骨皮质无破裂。其中 A组MRI显示压缩椎体 T2加权图像大多夹杂稍高信号,5例患者椎体压缩只为1/4～1/3,其余均压缩达到或超过1/2。 B组 MRI显示压缩椎体 T2加权图像呈低信号或等信号,患者椎体压缩超过 1/2。

1.3 手术方法 所有患者术前均经过体位复位。采用单侧椎弓根穿刺。患者俯卧体位,C型臂X线机透视定位患椎。局部麻醉后,在椎弓根左侧 10点钟或右侧 2点钟位置穿刺,并与矢状面成约15°夹角。反复透视以确保穿刺针由病椎的椎弓根中心进入,侧位透视穿刺针尖到达椎体后缘前端2～3mm,正位透视到椎弓根内缘,沿导针置入工作套管,建立工作通道。将椎体钻沿工作套管方向钻入达到椎体合适的位置后取出(一般到达椎体前缘后约 3～5mm,或于椎体塌陷最低处)。调制丙烯酸树脂Ⅲ型骨水泥(含钡)至黏稠状态,在正侧位X线间断透视监控下,沿工作套管将装有骨水泥的水泥注入器置入,深度一般到达椎体前缘后约 3～5mm,并缓慢推注骨水泥(一个水泥注入器骨水泥量约1.5 mL),在第二个骨水泥注入器置入时再向后退 2 mm,以此类推,一般注入骨水泥量 4.5～6.0mL左右。X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润,边缘毛刺状至骨皮质为止。若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。注射后针芯置入工作通道,旋转工作通道使通道周围的骨水泥与椎体内的骨水泥分离,便于随后套管拔除和防“拖尾”现象。待骨水泥干涸后拔除套管。术后生命征平稳后送返病房,术后24 h后可在腰围保护下站立行走,使用抗生素 2 d,并行抗骨质疏松治疗。

1.4 疗效判定 术前及术后 1d进行疼痛视觉类比评分(visual analogue scale,VAS)。术前、术后 1d及术后半年以上复查X线片,在侧位X线片上测量伤椎椎体高度(椎体上下终板中心之间距离),记录术后伤椎高度增加值。观察相邻椎体是否有骨折。测量术前术后 Cobb角,计算 Cobb角纠正度数。骨水泥渗漏的判断以术中X线正侧位透视目测为准。

1.5 统计学处理 应用统计软件包 SPSS 11.5进行统计学分析,计量资料用±s表示 ,采用t检验;计数资料采用i2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

62例患者术后腰背部疼痛明显缓解或消失。两组患者单个椎体的手术时间、骨水泥注入量、骨水泥渗漏、术后伤椎高度增加、Cobb角纠正度数及 VAS评分见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

两组 80个椎体均穿刺成功 ,无椎管内骨水泥渗漏。 A组发生 17个椎体骨水泥渗漏,其中椎体侧方渗漏 (包括椎旁静脉丛渗漏 )7个、椎体前缘渗漏 4个,上下终板渗漏6个;B组 9个椎体发生骨水泥渗漏,其中椎体侧方渗漏4个,椎体前缘渗漏 2个,上下终板渗漏3个。两组骨水泥渗漏率比较无统计学差异(P＞0.05)。骨水泥渗漏均未出现临床症状,未予特殊处理。两组术后均无感染、肺栓塞或神经根损伤等并发症。

两组手术时间比较无显著性差异(P＞0.05),A组注入的骨水泥量较多,术后伤椎高度增加量亦明显大于 B组,术后 Cobb角纠正度数亦明显大于 B组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后VAS与术前比较均有统计学差异(P＜0.05),同时间点组间比较无统计学差异(P＞ 0.05)。随访6～30个月,平均 16.2个月,无患椎再骨折和邻近椎体骨折发生,且椎体高度维持基本满意,患椎形态无明显改变。

3 讨 论

骨质疏松性椎体骨折是老年患者的多发病、常见病。因其骨质疏松 ,骨密度降低,骨的微观结构退变,骨小梁变薄、变细,出现断裂,骨的脆性增加,这种疏松而脆弱的椎体受外界压力时很容易发生压缩性骨折和塌陷变形。对此类骨折,较少有人分为陈旧性骨折和新鲜骨折,但在我院收治的患者中,由于农村就医条件不足或基层医护认识不足而延误了诊治。陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折如果已经愈合,在影像学上仅表现为椎体楔形变或双凹样等改变,在MRI上没有椎体水肿等信号变化。未愈合的陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折一般也仅表现为 MRI上弥散性信号改变,X线片或 CT片无裂隙征改变。而新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折在MRI上表现出与周围界限清晰的信号变化区域,X线片或 CT片可见裂隙征改变。本组的 24个陈旧性骨折椎体中,有 20例患者是在基层医院保守治疗效果欠佳后转入我院,经MRI确诊后行PVP治疗。

文献[2,3]报道 PVP的骨水泥渗漏率可高达 55%～79%。骨水泥渗漏入椎间盘几乎都是通过椎体的裂隙,Peh等[2]认为这样高的渗漏率可能与这些裂隙有关。为了减少骨水泥渗漏,目前亦采用经皮椎体后凸成形术,球囊扩张所造成的空腔使骨水泥易于注入,减少了渗漏[4],但是也有报道球囊扩张椎体后凸成形术仍有不低的骨水泥渗漏率[5]。为了进一步减少骨水泥的渗漏,出现了应用 fabric pod的椎体后凸成形术[6]。但不管是椎体后凸成形术还是 fabric pod,费用均比PVP高,况且 fabric pod是一次性的 ,不能像球囊一样多次使用,费用更加昂贵,不宜推广。本组对椎体压缩骨折的治疗均采用 PVP术。作者体会,预防骨水泥渗漏只要严格掌握适应证,对椎体后壁严重破坏者不宜行 PVP术;而对于陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折也存在后壁的破坏未完全愈合,本次两组骨水泥渗漏率比较无统计学差异。本人认为术中应在X线间断透视监视下注射骨水泥,建立工作通道时在后缘尽量留有余地,在骨水泥即将达椎体后缘时应立即停止注射,并要把握好骨水泥的黏稠度与注射压力。

PVP手术具有创伤小、恢复快,对患者心肺功能影响小等优势。目前越来越多的学者主张 OV CF不必保守治疗,一旦明确诊断可尽快行 PVP或者 PKP手术治疗,以迅速消除剧烈的胸背或腰背疼痛,使患者在短期内即可恢复正常生活[7]。对于相对半新鲜或相对陈旧的压缩骨折,PKP手术效果欠佳,因为在复位过程中,球囊扩张挤压周围疏松的松质骨骨小梁,导致其压缩骨折形成空腔,应力被压缩变形的骨小梁吸收,不能充分传导到上下终板,骨质疏松严重者骨小梁传导复位应力更差,部分愈合的陈旧骨折复位更困难[8]。而 PVP可以在椎体压缩骨折发生较长时间甚至骨折部分愈合的情况下实施,并且PVP所治疗的骨折压缩程度可以允许超过50%,甚至超过2/3都可以获得较满意的疗效[9]。本组患者除5例外,其余椎体压缩均超过 1/2。手术后使椎体的强度立刻增加,疼痛缓解,所以不管是新鲜还是陈旧性的 OV CF,都可以行 PVP治疗。

生物力学研究证实椎体刚度的恢复需要 4～6 mL或者29.8%的椎体体积百分比的骨水泥量[10]。我们在术中,在保证无明显骨水泥渗漏的前提下,尽可能做到影像学上骨水泥在周围骨松质内产生一定程度的弥散,X线透视看到骨水泥在骨小梁的间隙中呈“毛刺”样弥散,并尽量让全椎体充填。一般新鲜骨折均可达 6mL左右。陈旧性骨折可达5mL左右。在手术中,如果骨水泥较黏稠,在注射量不充足时 ,骨水泥不能很好的弥散,则镇痛效果和椎体强度效果不理想,术后会出现疼痛不能很好缓解,甚至出现比较明显的椎体高度丢失和脊柱后凸畸形[11]。我们在手术中发现骨水泥注入量新鲜骨折较陈旧性骨折为多,术后椎体高度的恢复以及Cobb角纠正也较好。这可能是陈旧性骨折部分愈合,要使骨水泥渗入疏松的椎体压力更大有关。

总之,PVP治疗新鲜或陈旧性的 OVCF,可以部分恢复椎体高度及纠正 Cobb角,缓解疼痛,相对恢复椎体序列,起到强化和稳定脊柱的作用。

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