经皮椎间盘切除、射频消融治疗包容性腰椎间盘突出症 36例

隰建成,马远征,胡明,崔旭,赵文亮,穆小静

(解放军第 309医院骨科 ,北京 100091)

腰椎间盘突出症的手术治疗方法有很多种[1],目前比较流行的微创治疗方法有经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)、射频消融髓核成形术、后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopy discectomy,MED)以及经椎间孔镜下椎间盘切除技术[2,3]。在此基础上,美籍华人 Anthony Yeung设计出一种 Disc-FX系统并应用于临床。该技术是基于经椎间孔侧后路镜技术之上发展而来的,是一种需要X线透视引导的椎间盘切除、射频消融技术。2010年7月至 2011年 6月,我科采用Disc-FX技术对 36例包容性腰椎间盘突出症患者施行经皮穿刺腰椎间盘切除、纤维环射频成形术,疗效较好 ,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例,男 16例,女 20例 ,年龄 18～77岁,均为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出涉及1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出的分别为 5例、26例、4例、1例。 多发部位依次为 L4～5、L5S1、 L3～4、 L2～3。 病例纳入标准为经 MRI或 CT证实、有症状的包容性椎间盘突出症,保守治疗 3个月以上无效者。

1.2 器械与设备 Disc-FX微创椎间盘切除系统及 Ellman触发式可屈曲的双极射频电极。

1.3 手术步骤 a)置入穿刺针;b)拔出针芯,置入导向针;c)椎间盘造影;d)移去外套针;e)置入工作套管和扩张管;f)选择性使用环切器将纤维环切开;g)工作套管和扩张管到达髓核;h)移走导针和扩张管,从纤维环后方钳取髓核组织;i)髓核消融、纤维环热成形。

1.4 统计学方法 对患者的术前、术后日本骨科协会评分法 (Japanese orthopaedic association,JO A,总分 29分 )、视觉模拟疼痛评分法 (visual analogue scale,VAS,总分 10分)及疼痛功能指数评分法 (Oswestry评分,2.0版本,总分50分)分别进行了比较[2]。各项指标均以±s表示,数据应用 SPSS(13.0版本)统计软件在微机上进行统计分析,对两组资料分别进行 t检验。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,手术时间 15～20min/节段,术中出血量 0～5 mL/节段。36例患者术前、术后即刻、术后 1周、术后 3个月、6个月、12个月的 JO A、VAS及 Oswestry评分结果比较均有统计学意义(P＜0.01),JOA评分升高,VAS及 Oswestry评分降低 (见表1)。 术后 12个月按照MacNab标准评定[4],优 8例,良 7例,可 3例 ,差 1例,优良率为 78.9%(共 19例随访资料完整)。

表 136例患者不同时相 JOA、VAS及 Oswestry评分结果

本组术中并发症:a)导针断裂1例。在X线透视下应用血管钳取出;b)神经根挫伤1例。经对症治疗、神经营养治疗,3个月后好转。术后并发症包括:术后水肿反应 24例,终板炎1例,对症治疗后均好转;椎间隙感染1例,二次椎间孔镜下病灶清除、抗感染、对症治疗后好转;1例患者术后疼痛持续加重,二次椎间孔镜手术证实为局部血肿,经镜下清创、止血后好转。

3 讨 论

近年来,脊柱微创外科技术取得了长足发展[5,6]。Yeung等采用激光椎间盘减压技术、内镜下激光或射频技术治疗包容性椎间盘突出症时发现,有 65%的患者腰痛得到了缓解。我们所选用的 Disc-FX系统,是美籍华人 Anthony Yeung于2006年在 Anthony Yeung的 15年选择性杨氏(YESSTM)椎间孔镜椎间盘切除术的基础上发展而来的[2],目前国内已有临床应用报道[7]。该技术是一种需要X线透视引导的椎间盘切除、射频消融技术,用于治疗包容性椎间盘突出症和疼痛性椎间盘破裂。它有更加微创的3mm直径的工作套管,使外科医生在X线透视下容易使用。Disc-FX技术是一种简单实用的“三合一”技术,其中包含了椎间盘切除、射频纤维环热成形、椎间盘灌洗技术,基于脊柱内镜技术发展而来,填补了保守治疗和传统开放手术之间的空隙,也可用于脊柱微创外科手术中病变间盘的鉴别与诊断。其专利的 Trigger-Flex装置可单手操作,提供直型/多角度型双向电极头,准确地对病理组织定位,进行手术治疗,椎间盘钳能快捷实施椎间盘切除和椎间盘减压,与脊椎内镜配合使用,可直视和实录手术过程。

Disc-FX系统经皮椎间盘切吸、射频消融术治疗腰椎退变性疾病的手术指证包括:a)椎间盘源性腰痛(MRI提示 T2加权像椎间盘为低信号,无明显突出);b)包容性轻、中度的腰椎间盘突出症(1～3mm的突出);c)多节段退变性椎间盘病变的综合治疗。突出较重或黄韧带增厚及椎间孔、侧隐窝狭窄明显的节段可行椎间孔镜下腰椎间盘切除、椎间孔及侧隐窝扩大术,突出较轻的节段可行本术式。其相对禁忌证包括:a)腰椎管狭窄;b)腰椎节段性不稳;c)巨大、脱出、游离的腰椎间盘突出;d)严重腰椎间盘退变和塌陷(联合应用内镜下背侧脊神经根切断术者除外);e)感染、结核或肿瘤。

Disc-FX系统经皮椎间盘切除、射频消融、纤维环射频成形术较其他微创手术的优点在于:a)一次性的经皮椎间盘切除、髓核成形器械包,使用便捷;b)设备费用远较椎间孔镜设备低廉,便于基层医院推广;c)由于结合了椎间盘切除、射频纤维环热成形、椎间盘灌洗的技术,较单纯激光或低温等离子椎间盘减压术效果好。

Disc-FX系统经皮椎间盘切除、射频消融术治疗腰椎退变性疾病的常见术中并发症包括:a)导针断裂。常见于术中在导丝引导下扩孔时。当导丝位置或扩孔工具与导丝夹角变化时,术者未注意到而强行扩孔,导致扩孔工具与导丝切割致使导丝断裂。预防措施主要为术者要有良好的手感,当阻力较大或明显变化时,一定要调整角度或在 C型臂透视下扩孔。一旦发生断裂,可在X线透视下应用血管钳取出。b)神经根挫伤。多见于初学者,由于对解剖不熟悉、操作不慎导致出口神经根损伤。要避免上述情况的发生,术者必须熟悉“安全三角”解剖、熟悉术中 C型臂图像的判别,而且术中正侧位都要透视。若术中发生挫伤,可术后应用神经营养药物,一般术后 3个月可恢复。c)大血管破裂。较少见,多为初学者在穿刺过程中未透视腰椎正侧位、手感不好、盲目将穿刺针深入,致使椎体前侧缘腹腔大血管破裂,有大出血、休克、死亡的危险,应及时转为开放手术,抢救患者生命。

常见术后并发症包括:a)感染。为较严重的并发症,但少见。多见于老年人、免疫力低下者或合并糖尿病患者。糖尿病患者术前血糖控制欠佳,术后应激反应较重者有可能发生。经静脉点滴敏感抗生素、有效控制血糖,可好转。必要时二次椎间孔镜进入行病灶清除术。重视患者术前检查、围手术期处理,有效控制血糖,严格无菌操作,可预防上述情况的发生。b)终板炎。多见于术者在用可弯曲双极射频系统进行髓核射频消融时对上、下终板刺激过重所致。在进行上述操作时,应避免射频刀头与终板直接接触、减少刺激,应主要平行于上、下终板在椎间盘内对髓核消融。c)术后水肿反应。较常见。部分患者术后第 2、3天左右即感到腰、腿部症状加重,甚至重于术前。一般经对症、理疗即可缓解,个别患者术后症状持续加重,二次椎间孔镜手术见局部血肿形成,清除后缓解,且恢复较好。预防上述情况发生除了术中要谨慎、轻柔操作外,对于中老年、且长期服用阿司匹林的患者,术前一定要停药2周以上方可手术。阿司匹林是活血药,长期服用会导致凝血机制障碍、出血时间延长,术中会出血较多、止血困难。

总之,Disc-FX技术是治疗包容性腰椎间盘突出症更加微创、简便、疗效可靠的技术,患者也更容易接受,相对于昂贵的椎间孔镜设备来讲,也更适合在更多的医院推广应用,但要严格掌握手术适应证。严格的围手术期处理和谨慎的术中操作可预防或减少并发症的发生。

[1] 任剑锋.腰椎间盘突出症手术治疗进展 [J].山西中医学院学报,2011,12(1):73-75.

[2] Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique,outcome and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7):722-731.

[3] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:A prospective randomized study in280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):890-897.

[4] Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53(5):891-903.

[5] Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9):1019-1029.

[6] Postac F,Postac R.Operative management of lumbar dsc herniation [J]. Acta Neurochirugica Supplementum,2011(108):17-21.

[7] 廖翔 ,蒋劲 ,熊东林,等.Disc-FX System经皮髓核钳夹术与开窗减压术治疗伴根性痛的包容性腰椎间盘突出症的临床疗效比较 [J].中国疼痛医学杂志,2011,17(1):25-28.