阴式筋膜外宫颈切除术治疗宫颈病变的可行性分析

梁美蓉，曾四元，李隆玉，钟美玲

近年来，随着宫颈癌普查普治工作的广泛开展及妇女防癌意识的增强，宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及早期宫颈癌占宫颈病变的比例越来越大，CIN及宫颈癌的发病也呈年轻化趋势［1－3］。同时由于经济的飞速发展，人们越来越关注自身的生活质量，要求保留子宫和生育功能的患者逐渐增多。因此，如何更好地治疗年轻的CIN及早期浸润性宫颈癌患者是当前妇科肿瘤医师所面临的重要课题之一。目前，对要求保留子宫和生育功能的CIN及Ⅰa1期宫颈鳞癌患者，国内外学者多采用宫颈锥切术或广泛性宫颈切除术［4－6］，江西省妇幼保健院对此类患者进行阴式筋膜外宫颈切除术治疗，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年7月—2011年4月江西省妇幼保健院肿瘤科收治的宫颈病变住院患者9 642例，其中83例符合以下标准:(1)年龄≤40岁，患者要求保留子宫和生育能力;(2)大面积CINⅢ (阴道镜下宫颈病变面积≥3/4);(3)CINⅡ～Ⅲ锥切术后或环形电切术 (loop electrosurgical excision procedure，LEEP)术后复发、病变残存或切缘阳性，宫颈呈萎缩状，再次宫颈锥切术困难;(4)经LEEP并活检后病理诊断为宫颈鳞癌Ⅰa1期 (除外脉管受累);(5)CINⅢ合并阴道上段上皮内瘤变 (vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN);(6)术后病理诊断提示宫颈癌Ⅰa2及Ⅰb1期和 (或)脉管受累则退出研究。

1.2 术前准备 83例行阴式筋膜外宫颈切除术的患者，术前进行以下准备，向患者及其家属详细说明:(1)手术方法及可能发生的并发症;(2)什么情况下需要改变治疗方案;(3)保留生育功能仅是患者及医生的期望，但不是每个患者都能成功;(4)所有患者须签署手术知情同意书。术前经妇科检查、宫颈细胞学检查、阴道镜下宫颈活检、宫颈管内膜刮取术、部分患者行宫颈锥切术或LEEP等明确诊断。

1.3 手术方法及步骤 在连续性硬膜外阻滞麻醉下患者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。固定小阴唇，用金属导尿管导尿，探测膀胱宫颈部附着处。具体步骤如下:(1)宫颈局部涂擦Lugol's复方碘溶液，确定手术范围 (见图1a);(2)宫颈局部注射垂体后叶素6 IU(见图1b);(3)在宫颈外口水平上方3～4 cm或病变外缘0.5 cm以上环形切开阴道壁 (见图1c);(4)分离膀胱宫颈间隙 (见图1d);(5)游离阴道壁，暴露骶、主韧带(见图1e);(6)分离阴道直肠间隙 (见图1 f); (7)在远离宫颈侧缘0.5～1.0 cm处钳夹、切断及缝扎子宫骶韧带及部分主韧带 (见图1g);(8)于子宫峡部下5～10mm处将宫颈离断 (见图1h);(9)采用Sturmdorf缝合法吻合宫颈断端和阴道断端 (见图1i)。

1.4 疗效评价 CIN的手术疗效评价标准:术后半年无CIN存在，定为治愈;术后1年内仍有CIN存在，定为病变残存;术后无CIN存在，但1年后发现病变出现，定为 CIN复发［7］。宫颈癌的手术疗效评价标准:术后术野内大体肿瘤持续存在或初次手术后1年内局部肿瘤再现，定为未控;所有的大体肿瘤经手术切除后，手术标本切缘无肿瘤，初次手术1年后又出现肿瘤，定为复发［8］。

1.5 随访方法 术后每3个月进行1次临床检查、宫颈细胞学检查，术后6个月行阴道镜检查，术后8～12个月行人乳头状瘤病毒 (HPV)DNA检测，采用第2代杂交捕获试验 (HC－Ⅱ)。随访截止日期为2011－04－20。术后6～12个月可考虑妊娠。

1.6 典型病例

病例1，孙某，31岁，诊断为:宫颈鳞状上皮癌Ⅰa1期LEEP术后。于2004－07－16手术，历时35 min，术中出血60 ml(见图2)。

病例2，唐某，29岁，诊断为:CINⅢ合并阴道窟窿部VAIN。于2007－02－25手术，历时30 min，术中出血30 ml(见图3)。

病例3，官某，40岁，诊断为:CINⅡ宫颈锥切术后复发。于2006－11－08手术，历时40 min，术中出血20 ml(见图4)。

病例4，邹某，29岁，诊断为:CINⅢ。于2007－03－22手术，历时40 min，术中出血50 ml(见图5)。

2 结果

83例接受阴式筋膜外宫颈切除术治疗的患者中，4例因术后病理升级为宫颈癌Ⅰb1期退出研究。在79例接受阴式筋膜外宫颈切除术患者中，Ⅰa1期宫颈鳞癌6例，大面积CINⅢ61例 (23例累及腺体)，CINⅢ合并VAIN 3例，CINⅢLEEP术后病变残存6例、切缘阳性2例，CINⅡ锥切术后复发1例。患者年龄23～40岁，中位年龄33岁，平均手术时间39 min〔(20～60)min〕，平均出血量40 ml〔(1～300)ml〕，平均住院天数10 d〔(6～17)d〕。随访8～85个月，随访时间中位数为49个月，无一例出现手术副损伤，无术中、术后大出血及术后复发病例，无性生活影响。月经异常14例，其中经期延长5例，经量减少5例，经量时多时少1例，月经提前1例，月经周期紊乱2例。妊娠情况:74例患者要求保留子宫而无生育要求，其中自然流产1例，人工流产4例。5例有生育要求的患者中，1例患者自然流产1次，人工流产1次，现术后第3次妊娠20+2周。足月妊娠分娩4例，其中3例为剖宫产，1例为顺产。典型病例术后出院，随访结果均良好 (见图6～9)。

3 讨论

3.1 CIN及宫颈癌的发病趋势及生物学行为 近年来，随着宫颈癌病因学研究的突破以及先进的诊疗技术的推广应用，世界范围内宫颈癌总体发病率均有所下降，但宫颈病变出现的两个趋势已引起了广泛关注:(1)CIN发病率增加的趋势;(2)年轻化趋势。据中国医学科学院肿瘤医院统计，其5年收治的CIN患者数所占比例由1999年的10.7%增加至2003年的40.6%;≤35岁宫颈癌患者数占所收治宫颈癌总数的比例从20世纪70年代的1.22%增加至20世纪90年代的9.88%［9］。据本院统计，20世纪90年代CINⅠa1～Ⅰa2期宫颈癌患者数占所收治的宫颈病变总数的比例为4.57%(94/2 059)，平均年龄46岁;21世纪初CINⅠa1～Ⅰa2期宫颈癌患者数占所收治的宫颈病变总数的比例增加至49.11%(2 347/4 779)，平均年龄降至 38岁。CIN早期浸润性宫颈癌发病率增加及年轻化趋势显著，因此，如何更好地对这一部分患者进行个体化、人性化的治疗，已成为当前妇科肿瘤医师所面临的重要课题之一。

图1 手术具体步骤 图4 典型病例3术前 图7 典型病例2术后Figure 1 Operation steps Figure 4 Pre－operational cervix of case 3 Figure 7 Post－operational cervix of case2图2 典型病例1术前 图5 典型病例4术前 图8 典型病例3术后Figure 2 Pre－operational cervix of case 1 Figure 5 Pre－operational cervix of case 4 Figure 8 Post－operational cervix of case3图3 典型病例2术前 图6 典型病例1术后 图9 典型病例4术后Figure 3 Pre－operational cervix of case 2 Figure 6 Post－operational cervix of case 1 Figure 9 Post－operational cervix of case4

在宫颈癌的生长转移方式中，肿瘤首先侵犯周围组织，累及宫体者少见，极少向输卵管、卵巢转移。直接浸润主要为宫旁浸润，远处转移主要为淋巴转移，血行转移较少见。在淋巴转移中基本是沿淋巴管循序向上转移，少有逾越式转移。宫颈癌的这些生长转移特点，为早期浸润性宫颈癌患者实施保留子宫的保守性手术提供了充分的理论依据。

3.2 阴式筋膜外宫颈切除术的概念及手术指征 根据宫颈癌的发病趋势和生物学行为特点，近年来，妇科肿瘤医师趋向于应用相对保守的方法治疗年轻的CIN及早期浸润性宫颈癌患者。此类患者较多实施宫颈锥切术或广泛性宫颈切除术，既不影响患者的疗效，又保留了患者的子宫及生育功能。20世纪60年代末，法国医生Maltez曾提出阴式筋膜外宫颈切除术的概念［10］，这是一种经阴道实施的治疗宫颈病变的手术，手术切除范围介于宫颈锥切术与广泛性宫颈切除术之间，术中要求切除阴道壁长2 cm，分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙，在远离宫颈侧缘0.5～1.0 cm处切断宫骶韧带及部分主韧带，于子宫峡部下5～10 mm处将宫颈离断。其手术指征有:(1)大面积CINⅢ (阴道镜下宫颈病变面积≥3/4);(2)CINⅡ～Ⅲ锥切术后或LEEP术后复发、病变残存或切缘阳性，宫颈呈萎缩状，再次宫颈锥切术困难;(3)经LEEP并活检后病理诊断为宫颈鳞癌Ⅰa1期 (除外脉管受累);(4)CINⅢ合并VAIN。(5)患者要求保留子宫和生育能力。对于不适于行宫颈锥切术的患者，可以考虑行阴式筋膜外宫颈切除术。

3.3 阴式筋膜外宫颈切除术的可行性及安全性 目前，宫颈锥切术是治疗CIN和宫颈微小浸润癌的一种常用的保守性手术方法，既可有效切除病变，又可保留宫颈的解剖结构、功能并满足患者的生育要求，但宫颈锥切术治疗宫颈病变的疗效各家报道不一，在临床工作中，笔者认识到CIN及早期浸润性宫颈癌具有多中心生长的特点，且约5%的CIN患者合并VAIN，同时，因宫颈病变行宫颈锥切术的患者日益增多，据本院统计，宫颈锥切术占宫颈病变手术的比例由1996年的4.6%(9/195)上升至2006年的42.6% (609/1 428)，导致今后宫颈病变锥切术后复发、病变残存、切缘阳性的患者相应增多。此外，锥切术后宫颈呈萎缩状，难以再次施行宫颈锥切术。本研究认为，Ⅰa1期宫颈鳞癌LEEP并活检后、大面积CINⅢ、CINⅢ合并VAIN、宫颈病变已行锥切术但术后出现复发、病变残存、切缘阳性，且要求保留子宫和生育能力的患者均不适于行宫颈锥切术。若行广泛性宫颈切除术，手术范围又显然过大。阴式筋膜外宫颈切除术是一种介于宫颈锥切术和广泛性宫颈切除术之间的术式，可供选择。据Souen等［9］报道，在治疗334例CINⅢ的不同术式中，宫颈锥切术的复发率为25.0%，腹式子宫切除术的复发率为5.8%，电烙术的复发率为33.0%，而阴式筋膜外宫颈切除术的复发率仅为1.3%。从2002年7月以来，本院选择大面积CINⅢ、宫颈鳞癌Ⅰa1期 (经LEEP并活检后病理诊断并除外脉管受累)、CINⅡ～Ⅲ锥切术后或LEEP术后复发、病变残存、切缘阳性患者共79例实施阴式筋膜外宫颈切除术，随访8～85个月，无一例出现手术副损伤，无术中、术后大出血及术后复发病例。此手术操作简单、易掌握、创伤性小，不仅可解决宫颈病变面积大、程度深等问题，又可应用于锥切术后复发、病变残存或切缘阳性不适于再行宫颈锥切术的患者，同时又保留了患者的子宫和生育功能。

综上所述，阴式筋膜外宫颈切除术是一种保守性治疗Ⅰa1期宫颈鳞癌、大面积CINⅢ、CINⅢ合并VAIN以及CINⅡ～Ⅲ锥切术后复发、病变残存、切缘阳性等不适于行宫颈锥切术患者的安全有效的术式。由于本研究随访时间短，病例数较少，其确切的有效率还有待于进一步随访和扩大样本量的前瞻性研究。

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