血栓弹力图在颅脑损伤后弥散性血管内凝血诊治中的价值

程磊梁恩和姚鑫

·论 著·

血栓弹力图在颅脑损伤后弥散性血管内凝血诊治中的价值

程磊*梁恩和*姚鑫*

目的观察颅脑损伤后弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）患者的血栓弹力图（thrombelastography，TEG）参数及图形变化，探讨其意义。方法选择颅脑损伤后DIC患者45例，行TEG检测。结果诊断DIC敏感度最高的是R时间（灵敏度93.69%），利用R时间该参数诊断DIC漏诊率最少；特异度最高的是K时间（特异度96.96%）和α角（特异度96.96%），使用K时间和a角此两参数诊断DIC的误诊率最少。应用低分子肝素后，参数明显改变，提示凝血状态具有明确改变。结论TEG可快捷准确的诊断颅脑损伤后DIC，在治疗上以明显直观的图形变化和参数改变指导血液制品输注，并检测、判断肝素的用量和效果。

颅脑损伤 血栓弹力图 弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）是由某些严重疾病，如重型颅脑损伤等引发的复杂临床病理学综合征。由于其发病机制复杂［1］，病理过程呈极度的动态变化，常规的凝血筛查实验，如PT、APTT等只能反映出、凝血的异常，难于确诊DIC。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是应用血栓弹力图仪描记血液凝固过程所形成的图形，它以图形的形式观察血液凝固的动态过程和纤维蛋白形成的动力学变化，被广泛应用于凝血功能变化的研究。本文应用TEG以探讨颅脑损伤后DIC的诊断、进程、治疗及预后。

1 对象与方法

1.1 一般资料选择天津市环湖医院颅脑创伤中心2005年1月至2011年12月急诊进入ICU，均未接受手术治疗的颅脑外伤患者45例，男31例，女14例；年龄20～65岁，平均（37.10±6.51）岁。病例纳入标准：凡具有DIC临床表现或实验室综合检查疑诊DIC的患者均纳入研究范围。DIC临床表现包括严重或多发性出血倾向；不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性的皮肤及黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、心等脏器功能衰竭。疑诊DIC的实验室标准为：凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）或部分凝血活酶时间（activated coagulation time of whole blood，APTT）延长（PT＞14.8 s，APTT＞48 s），或血小板减少（＜150×109／L），或24 h内血小板计数下降＞50×109／L［2］。排除标准：①已知存在先天性凝血功能障碍者；②肝功能原发性损害或长期酗酒者；③发病前6个月内曾经服用过抗凝药物，例如治疗剂量的肝素或维生素K拮抗剂，以及长期服用阿司匹林的患者；④曾经接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗者［2］。本研究按照DIC评分将研究对象分为：DIC组（DIC评分≥5分，共29例）和非DIC组（DIC评分＜5分，共16例）。

1.2 方法纳入患者在入选后抽取全血7 mL，2 mL行血常规检查（包括血小板的检测）；1.8 mL行常规凝血试验检查，包括PT、APTT和血浆纤维蛋白原水平 （Fibrinogen，FIB）；0.36 mL用于TEG监测，血栓弹力图仪系美国生产Haemoscope 5000 series，检测应用全血复钙法；余下的样本用于D-二聚体定量的检测；应用低分子肝素患者于应用前后分别抽血行TEG检测。利用国际血栓与止血学会DIC分委会在1992年制定的显性DIC评分系统（over-DIC score）［3］，结合血小板计数、D-二聚体水平、PT和FIB的结果计算出DIC评分。

1.3 统计学方法计量资料采用t检验或配对t检验，计数资料采用卡方检验。TEG的量化指标与患者发生DIC的相关性分析采用单因素Logistic回归分析。检测水准α＝0.05。

2 结果

2.1 全血TEG指标的比较见表1。DIC组R时间、K时间值均高于非DIC组（P＜0.01），而α角、MA值均低于非DIC组（P＜0.01，P＜0.05）。

2.2 TEG指标与发生DIC的相关关系采用单因素logistic回归分析对TEG指标 （R时间，K时间，α角，MA值）与患者是否发生DIC进行了分析（表2）。结果显示，R时间、K时间、α角、MA值这4个TEG的量化指标的P值均＜0.05。

2.3 TEG各指标诊断试验的评价利用TEG各指标分别作为诊断DIC的标准，并将其与DIC评分比较，得出诊断性试验评价各项指标见表3。在4个指标中，诊断DIC灵敏度最高的是R时间，特异度最高的是K时间和α角。

2.4 应用肝素后前后全血TEG对比见表4。DIC患者应用替代疗法后未见明显好转，考虑应用肝素治疗。本研究中28例患者应用低分子肝素，其应用低分子肝素前后TEG各值均有统计学意义（P＜0.01）。后者R和K明显缩短，α和MA明显增大，说明应用肝素后凝血功能变化明显，低凝状态逐步好转。

2.5 TEG图形变化应用肝素后，TEG图形变化见图1，结合R时间，K时间，α角，MA值可监测肝素的用量和评价其效果。

3 讨论

重型颅脑损伤后可并发DIC，其发病率较低，但死亡率很高［4］。 提前预防、及时诊断、积极治疗DIC尤为重要。TEG是检测血液凝固状态的指标，能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估［5］。具有用血量少、操作简单、测定时间短等优点。TEG指标有R时间、K时间、α角、MA值，见图2。R时间（反应时间），为血液注入容器到开始发生凝固的时间，相当于凝血活酶生成时间，是初期纤维蛋白形成所必需的时间。K时间（凝固时间），从R时间终点到TEG曲线幅宽达20 mm处所需时间，相当于凝血酶生成时间，表示凝血块的形成速度。MA（血栓最大幅度），相当于血栓的最大坚固度，与血小板质、量及纤维蛋白原的量有关。α角（凝固角），代表凝血酶形成的速度。α角越大则纤维蛋白形成越快。TEG可以在短时间判断患者的凝血全貌，判断患者的凝血状态，指导医师合理选择血制品和药品［6］。对DIC的诊断及治疗均有重要意义。

表1 两组患者的全血TEG指标

表2 TEG各指标与患者是否发生DIC的单因素logistic回归分析

表3 TEG指标诊断试验评价指标的比较

表4 应用肝素后前后全血TEG指标

图1 应用肝素后TEG图形变化

图2 TEG各参数

本研究观察了其中4个典型的指标：R时间，K时间、α角和MA值， TEG各指标与DIC的发生皆具有良好的相关性。其中R时间的OR：3.097即R时间每增加1 min，患者发生DIC的危险性增加3.097倍，OR值的95%可信区间 （1.463，6.869）证实了该相关性分析具有统计学意义，并且随着R时间的增加，发生DIC的危险性也增加。同理，K时间的增加、α角和MA值的减少会增加DIC的发生机率。在4个指标中，诊断DIC敏感度最高的是R时间。用R时间诊断DIC漏诊率最低；特异度最高的是K时间和α角，使用K时间和α角诊断DIC的误诊率最低。但是没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断，需对临床征象和检验结果作全面评估［7］。故诊断DIC应结合临床表现、止血机能的筛选试验如凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）或血小板计数（凝血因子消耗和启动的程度提供了重要依据）、纤维蛋白凝块溶解的测量如D-二聚体、可溶性纤维蛋白单体（soluble fibrin monomer，SFM，可间接地判断纤维蛋白形成的程度）及止血的总体特性如TEG等［8］。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪，大多数患者的诊断需采取重复检验［9］。

颅脑损伤后导致DIC倾向有以下两方面的因素：①创伤失血导致凝血系统激活、凝血因子大量消耗；②创伤失血导致休克、机体氧输送不足、组织脏器缺氧，进而引起弥漫性血管内皮损伤，加之微循环淤滞造成血管内广泛微栓形成，进一步导致凝血因子的大量消耗。DIC治疗以病因治疗为主，血液成分补充和抗凝为治疗之基石。TEG可准确诊断DIC患者凝血异常的类型，鉴别凝血因子缺乏、血小板功能不良、纤溶亢进等；根据图形的不同，输注不同的血液制品，以使治疗更有针对性、更准确。当出现凝血因子缺乏引起的低凝状态，输注新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）为最佳选择；如有纤维蛋白原过低引起的凝血异常，可输注FFP或冷沉淀；而血小板缺乏或血小板功能低下引起的出血，应输注血小板治疗［10］。在应用低分子肝素治疗后R时间和K时间明显缩短，α角和MA值明显增大，说明应用肝素后凝血功能变化明显，低凝状态逐步好转。同时可应用图形的形式（图1）检测肝素、低分子肝素的治疗效果、调节其用量。TEG可以在15～20 min内快速诊断且有自动诊断功能，准确诊断继发和原发纤溶亢进［11］。

TEG可快速准确判断患者的凝血状态，结合其他实验室检查，可更准确高效的诊断DIC，指导治疗方案的确立，并评估其效果。TEG在颅脑损伤后DIC的诊断治疗中具有重要价值。

［1］Levi M.Disseminated int ravascular coagulation：What’s new ［J］.Crit Care Clin，2005，21（3）：449－467.

［2］Toh CH，Hoots WK.The scoring system of the scientific and standardisation committee on disseminated int ravascular coagulation of the international society on thrombosis and haemostasis：a 52year overview［J］.J Thromb Haemost，2007，5（3）：604－606.

［3］Slofstra SH，Spek CA，Ten Cate H.Disseminated intravascular coagulation［J］.Hematol，2003，4（5）：295－302.

［4］ 何小卫，傅诚章，刘汉.重型颅脑损伤患者凝血纤溶动态变化及临床意义［J］.实用医学杂志，2007，23（19）：2998－3000.

［5］Luddington RJ.Thrombelastography／thromboelastometry［J］.Clin Lab Haematol，2005，27（2）：81－90.

［6］ 程磊，姚鑫.血栓弹力图在重型颅脑创伤患者凝血功能障碍研究中的意义［J］.中国现代神经疾病杂志，2009，9（3）：270－274.

［7］ 肖菲，金晓东，魏永刚，等.血栓弹力图在诊断DIC中的价值探讨［J］.四川大学学报（医学版），2008，39（4）：521－522.

［8］Collins PW，Macchiavello LI，Lewis SJ，et al.Global test s of haemostasis in critically ill patient s wit h severe sepsis syn2 drome compared to cont rols［J］.Br J Haematol，2006，135 （2）：220－227.

［9］Toh CH，Dennis M.Disseminated int ravascular coagulation：old disease，new hope［J］.BMJ，2003，327（7421）：974－977.

［10］Levi M，Levy M，Williams MD，et al.Prophylactic heparin in patient s with severe sepsis t reated wit h drot recogin alfa （activated）［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（5）：483－490.

［11］Abraham E，Laterre PF，Garg R，et al.Drotrecoginalfa（activated） for adults with severe sepsis and a low risk of death ［J］.New Engl J Med，2010，353（13）：1332－1341.（收稿日期：2012－06－04）

（责任编辑：甘章平）

The diagnostic value of thromboelastography in DIC patients with traumatic brain injury.

CHENG Lei，LIANG Enhe，YAO Xin.Huan Hu Hospital，No.122 Tianjin Meteorological Station Road，Tianjin 30070，China.Tel：022－60367999.

ObjectiveTo investigate the parameters and graph of thromboelastography（TEG）in DIC patients following brain injury.MethodsTEG parameters were examined in 45 patients after traumatic brain injury.ResultsAmong the four parameters， the R time had the highest sensitivity with lowest misdiagnosis rate whereas K time and angle α had highest specificity with lowest wrong diagnosis rate.The changes in these parameters could indicate coagulation status following administration of low molecular weight heparin.ConclusionsTEG is able to quickly and accurately diagnose DIC after traumatic brain injury.The graph and parameters of TEG can be used to monitor blood transfusion and to assess the amount and effect of heparin.

Traumatic brain injury Thrombelastography Disseminated intravascular coagulation

R651

A

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.001

* 天津环湖医院（天津 300070）