Dandy-Walker综合征（4例报告）

谢国强陈晓雷许百男

·论 著·

Dandy-Walker综合征（4例报告）

谢国强*陈晓雷△许百男△

目的 探讨Dandy-Walker综合征的临床表现及神经内镜治疗。方法 回顾性分析4例Dandy-Walker综合征患儿的神经内镜治疗过程。4例经术前MRI检查评估确诊后，均进行经颅内镜三脑室底造瘘术。

Dandy-Walker综合征 神经内镜 三脑室底造瘘

Dandy-Walker综合征（Dandy-Walker syndrome，DWS）又称为Dandy-Walker囊肿，先天性四脑室正中、侧孔闭锁症或Dandy-Walker畸形，为罕见的先天性神经系统畸形［1－3］。本文回顾性分析我院2009 年12月至2011年12月收治的4例Dandy-Walker综合征患儿并结合文献进行复习，对该病的发病机制、临床表现及诊治方法进行讨论，以提高对Dandy-Walker综合征临床表现及诊治方法的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2009年12月至2011年12月收治的4例患儿中，男1例，女3例，年龄4～12个月，平均7.5个月，出现症状至就诊时间为5 d～4个月，平均2.3个月。所有患儿行头颅MR检查证实为Dandy-Walker综合征，经系统检查排除其他神经系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集 收集4例患儿的临床表现、体格检查结果及头颅MR检查结果，并进行详细的临床分析评估。

1.2.2 治疗及预后 4例患儿均在插管全麻下行经颅内镜三脑室底造瘘术，其中3例术后脑积水症状好转，1例术后脑积水症状无明显缓解，进而行脑室－腹腔分流术，术后患儿症状好转。

2 结果

2.1 临床表现4例患儿术前均出现头围增大、颅缝闭合不全、前囟饱满、头皮变薄等征象，叩诊头顶，呈实性鼓音即“破壶音”（Macewen征）。2例出现发育迟缓。头围45～50 cm，平均47.3 cm，均明显大于同龄儿童。其中1例表现为明显的双眼“落日征”（图1A）。

2.2 影像学检查4例患儿术前均常规进行头颅MRI T1和 T2序列扫描，采用 1.5T超导磁体（Espree，SIEMENS，Erlangen，德国）。4例患儿头颅MRI平扫均表现明显的小脑蚓部发育不良、扩大的四脑室与枕部巨大囊肿相通，幕上脑室系统显著积水扩张，符合Dandy-Walker畸形。进一步行头颅三维质子加权快速自旋回波序列 （Three Dimensional sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-SPACE）扫描（图2A）可见：中脑导水管可见脑脊液流空影，提示中脑导水管通畅，并可见后颅窝囊性病变包膜。

2.3 治疗4例均行经颅内镜三脑室底造瘘术，其中3例术后脑积水症状好转，1例无明显缓解，继而行脑室－腹腔分流术后症状好转。术后随访1年，效果满意。

2.4 治疗结果及随访3例患儿颅高压症状均在术后好转，其中1例患儿“落日征”在术后9d消失（图1B），3例患儿均术后定期随访1年，头围未见明显增大，复查头颅MRI（图2B）提示中脑导水管及三脑室底均可见脑脊液流空影，扩大脑室不同程度回缩，周围无间质水肿，后颅窝囊肿较术前减小，患儿颅高压及小脑症状明显缓解。1例出现双侧额颞部硬膜下积液，考虑无明显脑组织受压征象，未做进一步处理，动态复查头颅MRI后见硬膜下积液逐渐吸收好转。

3 讨论

Dandy-Walker综合征是一种罕见的以正中孔、侧孔闭锁和小脑发育障碍为特征的先天性神经系统疾病，为常染色体变异所致，常伴有其他器官畸形。最早于1914年由Dandy和Blankfan报道，1942 年Taggart和Walker报道了3例先天性第四脑室正中孔和侧孔闭锁的病例，并进一步阐明了该病系胚胎5～12周第四脑室渗透性损伤和小脑蚓部发育不全所致，支持Dandy阐明的发病机制。由于充分认识到Taggart和Walker对此病症的贡献，Benda将其正式命名为Dandy-Walker综合征［4］。

图1 A：术前“落日征”；B：术后“落日征”症状消失

图2 A：术前MRI3D-SPACE序列检查提示幕上脑积水、小脑蚓部发育不全，后颅窝蛛网膜囊肿，中脑导水管见脑脊液流空影。B：术后1年复查MRI3D-SPACE序列提示中脑导水管及三脑室底均见脑脊液流空影，后颅窝囊性病变较术前缩小。

关于Dandy-Walker综合征的发病机制，目前多认为是在第四脑室正中孔形成以前开始的。推测是由来自菱脑顶部的斜形唇不能完全分化，来自翼板的斜形唇的神经细胞不能进行正常增殖和移行，造成小脑蚓部发育不全和下橄榄核的异位［5］。本病可以见于任何年龄，但以儿童期多见，该病的新生儿发病率在1／25，000～1／35，000之间，女婴多见，男女病例之比为1∶1.5，约占儿童先天性脑积水的2% ～4%［6］。Dandy-Walker综合征作为一种先天性疾病，因患儿出生时即头大畸形，并发育迟缓，85%在1岁之前得到诊断［3］。

Dandy-Walker综合征典型的临床表现为：①脑积水和颅内高压表现。②小脑症状：如躯干及双下肢共济失调，走路、站立不稳，宽基步态，眼球震颤等。③其他神经症状如精神运动发育迟滞、展神经麻痹和智力低下、癫痫发作，严重者可出现痉挛状态，还可能压迫脑干呼吸中枢致呼吸衰竭而死亡。Dandy-Walker综合征常合并有其他畸形， 包括中枢神经系统及非中枢神经系统畸形［7］。

本病的诊断主要依靠影像学检查，对于妊娠期孕妇，产前超声检查以胎儿颅部横切第四脑室平面为标准切面（图像上显示侧脑室前角、透明膈、大脑脚下部 小脑及颅后窝池）。诊断Dandy-Walker综合征的主要依据：小脑蚓部完全缺失，第四脑室直接与扩张的颅后窝池相通，颅后窝池深度测量值 ＞10 mm。但对18周前诊断Dandy-Walker综合征应慎重，因正常胎儿到妊娠18周时蚓部才能完全闭合［8］。该疾病典型的影像学特征为：①颅后窝巨大蛛网膜囊肿并与四脑室相通，囊肿呈现脑脊液信号，小脑幕及窦汇受压抬高；②小脑蚓部发育障碍或缺如，可伴小脑半球发育不良，脑干受压向前移位；③幕上脑室系统扩大，即合并脑积水。然而，借助常规MRI或CT影像，均很难清晰显示正中孔的闭锁。往往会因中脑导水管扩大而误诊为交通性脑积水，并导致选择脑室腹腔分流作为首选治疗。而我们借助MRI特殊序列（如3D-SPACE序列），可以清晰辨认造成正中孔闭锁的隔膜，从而证实该疾病属于梗阻性脑积水，并进而选择经颅内镜三脑室底造瘘作为首选治疗方法。

Dandy-Walker综合征的治疗主要为外科手术，治疗目的为缓解颅高压，在侧脑室与第四脑室囊肿和蛛网膜下腔之间建立脑脊液通路。手术方式以往主要有后颅窝囊肿造瘘及切除术、脑室－腹腔分流术、囊肿－腹腔分流术和侧脑室囊肿－腹腔双分流术。相对于开颅手术，分流术损伤小，可降低患者的致死率和致残率。但分流手术并发症较多，如感染、分流管位置不当、堵塞、移位等，并容易因幕上、幕下压力差而形成小脑幕裂孔疝，同时因患儿的身体发育需不断调整分流系统。随着神经内镜技术的不断发展，脑室镜下三脑室底造瘘术（ETV）已经成为梗阻性脑积水的首选治疗方法，但很少见到ETV用于治疗 Dandy-Walker综合征的报道［7，9］。2003年，Mohnty等［9］采用ETV及在三脑室与后颅窝囊肿间置入支架治疗3例Dandy-Walker综合征合并中脑导水管梗阻的患者，取得了良好的效果。这种手术策略不仅避免了分流管的植入，同时通过中脑导水管支架内分流沟通侧脑室与后颅窝囊肿，避免了幕上、幕下的压力差。2006年，Aaron等［7］回顾多中心21例采用神经内镜治疗（包括单纯ETV、ETV联合囊肿造瘘或脑室－囊肿支架置入）的Dandy-Walker综合征患者，失败率仅为24%。ETV失败原因考虑为部分患者伴随有蛛网膜颗粒的发育障碍，导致ETV术后虽然脑脊液循环通路通畅，但脑脊液吸收障碍，从而导致脑积水缓解不明显。对此类患儿，需要继续行脑室－腹腔分流术。在本研究中，4例患儿常规行头颅MRI T1和T2序列扫描确诊为DWS后，进一步行头颅MRI3D-SPACE序列检查，结果中脑导水管可见脑脊液流空影，提示导水管通畅，但三脑室底明显下陷，终板前突，三脑室内压力较高，并后颅窝蛛网膜囊肿，四脑室流出道被膜性结构堵塞，故合并梗阻性脑积水。进而选择脑室镜辅助下ETV手术，在脑室系统与蛛网膜下腔之间建立脑脊液流动通路，使部分脑脊液通过三脑室底瘘口直接流入蛛网膜下腔，不仅缓解了脑室系统的高压、避免了分流装置的置入以及由分流手术带来的并发症，同时也很大程度上减少了患儿家庭的经济负担。术后复查其中3例疗效良好；1例脑积水缓解不明显，考虑为蛛网膜颗粒本身吸收功能障碍，故进一步行脑室－腹腔分流术后症状好转，治疗效果与国内外相关文献报道吻合。

综合分析国内外文献，并结合我们的临床经验，笔者建议对于DWS采用以下治疗策略：①对于中脑导水管通畅的患者，因ETV损伤小、无需终生依赖分流装置，更符合人体的生物学特征，可以做为首选治疗方法，造瘘失败后可考虑脑室－腹腔分流；②对于存在中脑导水管狭窄或梗阻的患者，ETV需联合中脑支架植入术以沟通脑室系统与蛛网膜下腔；③而对于行ETV及中脑导水管支架置入术后仍不能改善症状的患者，多考虑为脑脊液吸收障碍。因后颅窝囊肿－腹腔分流术容易出现硬膜下血肿、积液等并发症，故建议进一步行脑室-腹腔分流术。详见如下流程图（图3）。

图3 Dandy-Walker综合征诊疗流程图

总之，Dandy-Walker综合征是一种罕见的先天性神经系统畸形，常规MRI影像易诊为交通性脑积水，而借助特殊MRI影像，如3D-SPACE序列等，可以明确诊断，并诊为梗阻性脑积水。随着神经内镜技术的不断进步，内镜下三脑室底造瘘或联合三脑室－后颅窝囊肿支架置入手术因其损伤小、并发症少、操作简便，在部分病例有可能成为继分流手术后，治疗Dandy-Walker综合征的又一有效治疗方法。

［1］Klein O，Pierre-Kahn A.Focus on Dandy-Walker malformation ［J］.Neurochirurgie，2006，52（4）：347－56.

［2］Asai A，Hoffman HJ，Hendrick EB，et al.Dandy-Walker syndrome：experience at the Hospital for Sick Children，Toronto ［J］.Pediatr Neurosci，1989，15（2）：66－73.

［3］Sawaya R， McLaurin RL.Dandy-Walker syndrome.Clinicalanalysis of 23 cases［J］.J Neurosurg，1981，55（1）：89－98.

［4］Benda CE.The Dandy-Walker syndrome or the so-called atresia of the foramen of Magendie［J］.Neuropathol Exp Neurol，1959，13（1）：14－39.

［5］ 王任直主译.尤曼斯神经外科（功能神经外科、疼痛与小儿神经外科）［M］.第3卷.北京：人民卫生出版社，2009：2630－2632.

［6］Ecker JL，Shipp TD，Bromley B，et al.The sonographic diagnosis of Dandy-Walker and Dandy-Walker variant：associated findings and outcomes［J］.Prenat Diagn，2000，20（4）：328－332.

［7］Mohanty A，Biswas A，Satish S，et al.Treatment options for Dandy-Walker malformation［J］.J Neurosurg，2006，105（5 Suppl）：348－356.

［8］ 刘云双，伍霞芳，吴影，等.胎儿Dandy-Walker综合征超声诊断与尸检病理对照研究［J］.中华超声影像学杂志，2008，17 （8）：734－735.

［9］Mohanty A.Endoscopic third ventriculostomy with cystoventricular stent placement in the management of dandy-walker malformation：technical case report of three patients［J］.Neurosurgery，2003，53（5）：1223－1229.

（责任编辑：甘章平）

表1 两组治疗前与治疗后HAMD17和因子分评分（分）及其减分率（%）的比较（±s）

表1 两组治疗前与治疗后HAMD17和因子分评分（分）及其减分率（%）的比较（±s）

注：1）与对照组相比，经t检验，P＜0.05；2）与对照组相比，经U检验，P＜0.05；3）与对照组相比，经t检验，P＜0.01；4）与对照组相比，经U检验，P＜0.01

组别 n PD组对照组51 41总分 情绪因子 睡眠因子基线24.98±5.35 23.61±5.22 第2周末16.39±4.80 13.80±4.931）第4周末11.98±4.78 8.27±4.523）减分率52±18 66±144）基线7.71±1.60 7.05±1.88 第2周末5.90±1.79 4.88±1.941）第4周末4.67±2.08 3.44±1.673）减分率40±21 51±172）基线4.67±1.72 4.61±1.66 第2周末2.63±1.41 2.41±1.50 第4周末1.73±1.10 1.12±1.013）减分率62±23 78±184）PD组对照组精神焦虑因子 躯体焦虑因子 认知障碍因子n 51 41基线4.86±1.81 4.44±1.60 第2周末3.18±1.38 2.59±1.161）第4周末2.39±1.31 1.59±0.893）减分率48±26 62±194）基线6.08±2.37 5.83±2.30 第2周末3.47±1.86 2.98±1.60 第4周末2.24±1.54 1.41±1.323）减分率62±25 77±214）基线1.65±1.15 1.66±1.20 第2周末1.22±0.83 1.00±0.87 第4周末0.96±0.77 0.66±0.83减分率42±40 64±392）

参考文献

［1］Grilo CM， Stout RL， Markowitz JC， et al. Personality disorders predict relapse after r-emission from an episode of major depressive disorder：a 6-year prospective study［J］.J Clin Psychiatry，2010，71（12）：1629－35.

［2］Markowitz JC， Skodol AE， Petkova E， et al.Longitudinal Effects of Personality Disorders on Psychosocial Functioning of Patients With Major Depressive Disorder［J］.J Clin Psychiatry，2007，68：186－193.

［3］ 张天宏，王兰兰，肖泽萍.等级诊断和多轴诊断体系在人格障碍诊断中的应用［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37（4）：214－217.

［4］ 黄悦勤，刘宝花，刘肇端，等.北京市高中一年级学生人格偏离的现况调查［J］.中华流行病学杂志，2002，23（5）：338－340.

［5］Morey LC，Shea MT，Markowitz JC，et al.State effects of major depression on the assessment of personality and personality disorder［J］.Am J Psychiatry，2010，167：528－535.

【中图分类号】R749.4 （收稿日期：2011－11－15）

R651.1

A

2012－06－10）

A （责任编辑：文飞）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.007

* 中国人民解放军总医院神经外科进修，陕西省核工业咸阳215医院神经外科（咸阳 712000）

△中国人民解放军总医院神经外科（北京 100853）

结果 3例术后脑积水症状好转，1例无明显缓解，继而行脑室－腹腔分流术后症状好转。术后随访1年，效果满意。结论 Dandy-Walker综合征的治疗根据中脑导水管通畅情况，可选择内镜下三脑室底造瘘或联合中脑导水管支架置入手术。部分患者神经内镜手术疗效不佳，则需进行脑室－腹腔分流术。