以肾病综合征为表现的毛细血管内增生性肾小球肾炎一例

张文生，何志军，陈光磊，潘 涛，马 路

以肾病综合征(NS)为表现的毛细血管内增生性肾小球肾炎(EPGN)较为少见［1-2］。我们追踪观察了1例表现为NS的EPGN，并进行了重复肾活检，发现其治疗过程中发生了肾病理转型，应用小剂量糖皮质激素联合环孢素治疗取得了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

男，13岁。主因双眼睑水肿4 d于3年前第1次入院。起病前10 d有上呼吸道感染史。查体:血压90/60 mmHg，体重37．5 kg。双眼睑水肿，双下肢轻度水肿。尿常规:蛋白(+++)，潜血阴性，红细胞0/μl，24 h 尿蛋白定量 5110 mg;血常规:白细胞(WBC)9．9 ×109/L，红细胞(RBC)4．29 ×1012/L，血红蛋白(Hb)124 g/L，血小板(PLC)324×109/L;红细胞沉降率(ESR)35 mm/h;血生化:胆固醇(TC)6．28 mmol/L，甘油三酯(TG)2．22 mmol/L，白蛋白(ALB)23．6 g/L，球蛋白(GLB)20．4 g/L，尿素(BUN)4．82 mmol/L，肌酐(SCr)41 μmol/L，补体C31．12 g/L，C40．35 g/L，总补体 70 g/L;血抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)抗体、抗双链DNA抗体(A-ds-DNA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性;乙肝五项阴性。肾病理结果回报:免疫荧光:IgG、IgA、IgM、FRA、C3、C4、C1q、乙肝表面抗原(HBsAg)均阴性;光镜:见皮质和髓质各1条，肾小球9个，系膜细胞及内皮细胞弥漫性增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞颗粒变性，部分上皮细胞刷状缘脱落，管腔扩张，未见炎性细胞浸润;电镜:肾小球系膜细胞及基质增生，基底膜无增厚，上皮下及系膜区可见少数电子致密物沉积，上皮细胞足突融合;结合光镜，符合EPGN。诊断:NS。予醋酸泼尼松片50 mg，1/d及利尿、抗凝、保护肾功能等治疗1个月余出院，出院时复查尿常规:潜血(±)，蛋白(+++)，红细胞5个/μl;24 h尿蛋白定量3940 mg;血 ALB 25．6 g/L，GLB 20．8 g/L。出院后坚持治疗3个月后复查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2500～5000 mg，血ALB 33～38 g/L。醋酸泼尼松片开始减量，并加用霉酚酸酯500 mg，2/d治疗。两年前第2次住院。血常规:WBC 16．1×109/L，中性粒细胞(GRA)0．567，RBC 5．25 ×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 264 × 109/L;尿常规:蛋白(+++)，潜血(++)，红细胞20个/μl;24 h尿蛋白定量4290 mg;血生化:ALB 31．9 g/L，GLB 21．8 g/L，TC 9．32 mmol/L，TG 4．40 mmol/L。再次肾活检病理结果:光镜:肾小球18个，节段硬化2个，其余肾小球系膜细胞及基质弥漫性轻至中度增生，内皮细胞节段性增生，足细胞节段性增生、空泡变性，肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，部分上皮刷状缘脱落，管腔扩张，小管小灶状萎缩，肾间质灶状单核淋巴细胞浸润伴纤维化(30%)，血管未见显著病变;免疫荧光:IgM(+)，FRA(+)，肾小球系膜区及血管袢弥漫颗粒沉积;病理诊断:局灶节段性肾小球硬化症(细胞型)伴小管间质病变。停用霉酚酸酯，并在醋酸泼尼松25 mg、1/d 的基础上，加用环孢素 100 mg，2/d，治疗至今，复查尿蛋白(+～++);24 h尿蛋白定量500～1500 mg;血ALB 35～42 g/L。目前本病例正在随访中。

2 讨论

EPGN是指病理表现为肾小球毛细血管内细胞(内皮细胞、系膜细胞)增生，并伴白细胞浸润的肾小球肾炎，常表现为急性NS，即急性起病，以血尿、不同程度蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降为特点，最典型的为急性链球菌感染后肾小球肾炎。表现为NS的EPGN较为少见，小儿急性链球菌感染后肾炎占5%，在成人中比例高于儿童。其恢复过程较为缓慢，少数演变为慢性肾小球肾炎［1-2］。从病理角度看，少数EPGN系膜细胞及基质持续增生，可进展至局灶节段性肾小球硬化［3］。

本例发病前10 d有上呼吸道感染史，发病后以双眼睑水肿为特点，临床以蛋白尿为主，不伴镜下血尿及高血压，且逐渐发展为NS，病理证实为EPGN。先后予足量糖皮质激素治疗约16周后联合霉酚酸酯治疗，血清白蛋白基本恢复正常，但尿蛋白定量仍波动于2500～5000 mg。故予第2次肾活检，病理证实为局灶节段性肾小球硬化症(非特殊型)伴小管间质病，即肾病理发生转型。后改为小剂量糖皮质激素联合环孢素治疗约16周后，尿蛋白显著减少，病情部分缓解。

本例提示，对于表现为NS的EPGN患者，易出现肾衰竭，且预后不良［4］，故应积极应用糖皮质激素治疗。但单独应用效果欠佳，应联合霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂治疗。对于糖皮质激素治疗效果不佳的可能发生病理转型，应再次肾活检病理检查。研究显示，环孢素联合糖皮质激素可以改善NS近期疗效，但不能改善远期疗效［5］。本例使用小剂量糖皮质激素联合环孢素治疗，病情部分缓解，但其远期疗效尚待进一步观察随访。

［1］ 韩新华，张秀辉，刘先蓉，等．以肾病综合征为表现的毛细血管内增生性肾小球肾炎的临床与病理［J］．华西医学，2006，21(2):290-291．

［2］ 闵月，宋晓翔，倪征，等．毛细血管内增生性肾炎致肾病综合征6例临床分析［J］．中国实用儿科杂志，2007，22(5):355-357．

［3］ 黎磊石，刘志红．中国肾脏病学［M］．北京:人民军医出版社，2008:465-475．

［4］ Shaul G，Massry，Richard J．Glassock．Massry＆ Glassock`s textbook of nephrology［M］．4thed．Philadelphia:Lippincott William ＆ Wijkins，2001:669．

［5］ 沈琪，卢思广，刘建胜，等．环孢素治疗原发性肾病综合征的 Meta分析［J］．中国循证儿科杂志，2007，2(6):409-419．