急性坏疽性胆囊炎40例临床分析

刘 伟，王永兴

急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎未得到及时治疗而进一步发展的结果。据统计，在急性胆囊炎中有20% ～30%的病例伴不同程度的胆囊坏疽［1］。本文回顾性分析我院2005年5月～2010年12月收治并经手术证实的急性坏疽性胆囊炎40例的临床资料，并对此类疾病的发病特点、影响因素以及诊治经验等进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例;年龄56～87岁，平均76．4岁。入院至手术时间2 h～3 d。临床表现均有不同程度的发热、寒战以及腹膜刺激症状，其中体温39．0℃以上15例，右上腹及剑突下剧痛并可触及增大胆囊或炎性包块31例，伴明显低血压休克8例。医技检查:血白细胞(8．6～22．2)×109/L，中性粒细胞0．783 ～0．972。患者均行腹部彩超以及CT检查，提示胆囊明显增大33例，最大9 cm×18 cm;胆囊结石23例，无结石17例;腹腔积液(+)7例。40例中伴心血管疾病30例，2型糖尿病2例，慢性肾衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例，肺部感染12例，其中并发2种疾病者6例，3种及以上者2例。

1.2 方法 本组均于入院后在全麻下行开腹手术，术中见胆囊黏膜或胆囊壁失去光泽，呈紫黑色。胆囊穿孔11例，其中局部脓肿形成5例，余病例均见胆囊增大、张力高，减张可抽出黏稠状脓性胆汁。

2 结果

28例行胆囊全部切除术，12例行胆囊部分切除并引流术，6例同时行胆总管探查及取石、T形管引流术;均放置腹腔引流管，术后3～7 d拔除。术后标本病理检查均提示胆囊坏疽。术后经积极抗感染及营养支持等治疗后存活38例，2例因感染中毒性休克并急性肾衰竭死亡，病死率为5．0%。

3 讨论

3.1 发病危险因素 急性坏疽性胆囊炎，尤其是伴发穿孔者，是急性胆囊炎的严重并发症，胆囊穿孔导致的病死率为20% ～36%［2］，其危险因素主要有:①年龄和既往史。60岁以上的老年人，有动脉硬化及糖尿病病史者更易发生，可能与老年人抵抗力弱，对疾病的敏感性降低，以致不易早期发现及治疗有一定关系，本组与此相符。但向阳等［3］认为年龄及性别、有无心血管疾病史、糖尿病史、既往急性胆囊炎发作史、胆囊最大径等与并发胆囊坏疽无相关性，本文与此不符，进一步的相关性尚需更大样本量研究证明。②白细胞计数和体温。白细胞计数升高及发热亦被认为是评估胆囊炎严重程度以及胆囊坏疽的重要指标，白细胞计数＞15×109/L、体温＞38℃应高度怀疑胆囊坏疽的可能。③胆红素和转氨酶。在疾病的进展中如出现了胆红素以及转氨酶的突然变化，亦应警惕胆囊坏疽的可能［3］。本组在术前对转氨酶及总胆红素的持续监测中，初期均仅有轻微的偏高或正常，而在病情加剧后则出现了明显的升高，术中情况及血清学指标可排除胆道梗阻及胰腺炎等可能。④发病至手术时间。Schafer等［4］认为发病至手术时间长短是胆囊坏疽不容忽视的危险因素。但刘涛等［5］通过研究得出的结论则相反，他们将各种危险因素与胆囊坏疽的关系行多元Logistic回归分析，结果显示单因素条件下的术前症状持续时间与胆囊坏疽的发生无关系。本组发病至手术时间2 h～3 d，结合术中情况，手术前时间越长，出现胆囊穿孔等并发症的可能性越大，故及早手术虽不能逆转胆囊坏疽的病理生理过程，但可以明显减少术后严重并发症，因此对于已经明确诊断的坏疽性胆囊炎应尽早手术治疗［6-7］。⑤胆囊结石。刘涛等［5］认为，无结石急性胆囊炎是并发胆囊坏疽的独立危险因素，且在文献中提及低血压和组织低血流灌注引起的胆囊血供障碍、胆囊黏膜缺血坏死和胆囊内胆汁的自身消化是无结石急性胆囊炎的发病机制，也是无结石急性胆囊炎更易早期发生胆囊坏疽的主要原因。本组中医技检查及术中确诊无结石胆囊炎17例，其中15例为有并发疾病的高龄患者，且在入院前短期内有原发病的发作史，组织低血流灌注可能为胆囊坏疽的主要原因。

3.2 早期诊断 随着医学的发展，目前急性坏疽性胆囊炎的CT早期诊断率已显著提高，Singh等［8］发现增强CT下胆囊黏膜不均匀或不规则增厚对诊断坏疽的敏感性为30．3%、特异性为94．4%。Bennett等［9］报道CT下胆囊高度肿胀、囊壁内或囊内气泡、囊壁不规则、胆囊周围渗液及增强造影时黏膜层缺失等表现均提示坏疽性胆囊炎，其准确度达86．7%。因此增强CT检查对诊断坏疽性胆囊炎具有较高的应用价值［10］。将胆囊坏疽的相关性因素加以详细分析，并辅以腹腔穿刺等诊断性措施，急性坏疽性胆囊炎的误诊、漏诊将会显著减少。

3.3 早期治疗 急性坏疽性胆囊炎一旦明确诊断，无论病程长短，都应及早行手术治疗，避免出现其他器官穿孔以及脓毒血症等危及生命的严重并发症。最新观点认为，中毒性休克以及心肺功能不全等不是手术治疗的绝对禁忌证，术前积极抗感染、抗休克以及纠正心肺功能，通过手术切除坏死胆囊、胆管及腹腔感染灶的引流，才是治疗的关键。术中应与麻醉医师积极配合，尽量缩短手术时间，减少应激性创伤。根据病情合理制定手术方案，在病情允许的情况下应尽量全部切除坏死胆囊，但由于胆囊三角区水肿粘连严重，解剖层次不清，过度分离胆囊极易引起局部出血以及胆管损伤等严重后果，故必要时可采取胆囊部分切除并引流术。若伴胆管梗阻与感染时，除切除坏疽胆囊外，必须尽可能解除或暂时解除梗阻，方可减轻肝功能受损，避免致病菌及内毒素进入血液。如病情不允许行胆囊切除术时，应先抢救生命，同时行胆囊造口引流术，最大限度控制感染，待病情稳定后再行胆囊切除术。患者因麻醉及手术应激，加之并发症，术后短期内病情可能更加危重，此时，在抗感染的基础上，应加用清除毒素等治疗，同时纠正休克，合理营养支持，保证各重要器官功能尽早恢复。

［1］ Merriam L T，Kanaan S A，Dawes L G，et al．Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy［J］．Surgery，1999，126(4):680-685．

［2］ 吴在德．外科学［M］．5版．北京:人民卫生出版社，2002:630．

［3］ 向阳，陈进宏，蔡端，等．急性胆囊炎并发胆囊坏疽的相关危险性因素分析［J］．中国临床医学，2008，15(2):193-194．

［4］ Schafer M，Krahenbuhl L，Buchler M W．Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis［J］．Am J Surg，2001，182(3):291-297．

［5］ 刘涛，金志明，李小恩，等．急性坏疽性胆囊炎的相关危险性因素分析［J］．外科理论与实践，2007，12(2):156-158．

［6］ 杨野，刘宇，郭仁宣，等．老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择(附458例分析)［J］．中国实用外科杂志，2008，28(5):376-377．

［7］ 张晓勇．急性坏疽性胆囊炎43例临床诊治体会［J］．河南外科学杂志，2011，17(2):84-85．

［8］ Singh A K，Sagar P．Gangrenous cholecystitis:prediction with CT imaging［J］．Abdom Imaging，2005，30(2):218-221．

［9］ Bennett G L，Rusinek H，Lisi V，et al．CT findings in acute gangrenous cholecystitis［J］．AJR Am J Roentgenol，2002，178(2):275-281．

［10］黄洁，秦帅，毛恩强，等．坏疽性胆囊炎－重症急性胰腺炎的严重并发症之一［J］．中国实用外科杂志，2011，31(1):76-79．